患者因“天书病历”起诉医疗机构侵害知情同意权的案例分析

【裁判要旨】法官在处理患者因“天书病历”起诉医疗机构侵害自己知情权的案件时，患者选择医疗服务合同或医疗损害赔偿的案由不同，决定了案件审理将适用不同的部门法，然而《合同法》和《侵权责任法》对患者知情同意权受侵害的处理方式并不相同，法官需要依据案由和具体情况区分处理。
一、基本案情
2006年2月11日，吴女士主诉头痛2天，到某医院门诊部就诊。该医院门诊医师经初步医学检查后，开出行CT检查的检查单。检查完毕后，医师根据CT检查报告在患者的门诊病历本（通常为蓝色封皮，门诊病历一般由患者自行保存）上开出处方，要她按照处方交钱取药。吴女士交钱取药回家后，发现医生书写的病历潦草堪比“天书”，文字也是一般人都无法看懂。
在双方交涉无果的情况下，吴女士将该医院诉至法院，请求法院判令被该医院履行对原告的问诊、介绍病情及医嘱的义务；重新书写病历；向原告赔偿已收取的CT费用161元。
二、审理结果
2006年7月5日，法院一审判决认为：在调整医患法律关系中，法律、行政法规、行业内部管理规定、医学规范、医疗机构内部管理制度等可以用来确定医师的注意义务的具体内容，医师违反上述规定的注意义务则构成违约。卫生部《病历书写管理基本规范》中，对于病历书写有原则性的要求。一般而言。医疗行政管理法规虽然可以作为设定医师注意义务的依据，但行政管理法规的行政责任与民法规制调整的对象和目的在价值评价上并不相同。基于以上考虑本案不应把上述行政管理法规的病历书写原则要求作为医师的注意义务，其理由是：文字书写好坏的判断主观性很强，民事法律在医师的医疗行为方面已经设定了相关注意义务，如果再给病历书写这种危害较小的次要给付义务设定严格的标准，实际上超出民法价值判断而苛求医师。对于医师要求患者进行CT检查的行为符合诊疗要求和医疗原则，患者进行检查也是自行履行了诊疗义务，因此CT检查行为不构成违约，据此驳回原告全部诉讼请求。
一审判决后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已发生法律效力。
三、分析意见
“天书病历”是指病历制作者（如医师、护士、助产士等）书写的病历字迹过于潦草，内容不易被解读，书写不符合基本规范的情况。这种现象普遍存在，天书病历书写法已然成为了医学生必学的一种书写技能，医生之间以及医生和护士等医学人员在行业内可以看懂这类文字，而患者甚至法官有时也无法读懂病历上的文字内容。（正如案例中医生虽然书写潦草，但药剂师却能根据医嘱准确拿药）。至于“天书病历”是否构成侵犯患者知情同意权，笔者并不认同判决的处理意见，对“天书病历”是否侵犯患者知情同意权的认定问题，需要根据病历材料的实际情况，以及患者所选择的具体案由来加以综合认定：现实当中，患者因无法看懂病历内容而提起的侵害知情同意权的诉讼，医疗损害赔偿和医疗服务合同两个基本案由对其认证标准、处理方式上有着很大不同。
患者依据医疗服务合同案由起诉时，能否认定“天书病历”是否构成违约行为是其中最重要的关键点。医疗服务合同是一种具备专业性、特殊性的服务合同，它同样受到《合同法》基本原则的规制，患者在支付医疗费接受医疗服务的过程中，作为服务消费者享有知情同意权。患者到医院就诊、接受检查、并遵照医嘱开取药物、缴纳医疗费用，即完成了门诊医疗服务合同的全部患方义务。医疗服务合同医方的主要义务是提供规范、合理的医疗行为，而病历的记载、书写、保存以及医生告知等行为属于合同中次要义务，医院方则有对患者履行告知病情、治疗方式、副作用等医疗内容的义务，门诊病历内容作为诊治过程的简要记录，它为患者转诊、继续治疗以及将来治疗提供病史和治疗资料，对患者的诊疗、康复有着重要的作用。
在本案中，患者虽没有因为“天书病历”而直接遭受到现实损害，但“天书病历”属于在合同书写方面的严重缺陷，严重损害患者对自身病情、治疗方式和效果的知情同意权，这将可能导致患者无法继续履行或者有可能错误履行的情况，给患者在后续治疗中留下了严重隐患（如因病历书写不规范导致药房无法抓药或抓错药、后续治疗无法解读既往病史等）。合同缔约双方应当严守“意思自治”的原则，意思自治的前提是能够有效、全面、客观地了解到合同的主要内容，“天书病历”虽然是合同书写形式上的瑕疵，但是其内容直接反映合同中医疗行为、治疗手段、效果等主要合同内容，如果导致患者无法正确理解上述内容，则应当认定医疗机构侵犯了患者知情同意权，构成违约。医疗服务合同的违约并不以损害结果作为要件，没有损害结果，也可适用其他救济方式，如患者可要求医院重新书写病历、并履行介绍病情的告知义务，保障其知情同意权。此案判决虽认定构成违约，但是并未要求医院履行告知义务，从而驳回原告诉请的做法有待商榷，该判决错误的将规范、清晰书写病历作为医疗行为以外的额外附加义务，从而忽视了对患者知情权的有效保护。
从侵权法来看，患者的知情同意权作为一项特殊的人身权，已经被《侵权责任法》第七章第55条明文规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”。知情同意权在法理上被具体分为“知情权”和“同意权”两种权利，患者有权利在得知自己的现实病情、相应的治疗方式以及其他替代治疗方式的基础上，自主选择对自身有重大影响的治疗方式。法律规定医务人员要按照卫生部《病历书写基本规范》的要求填写病历，做到字迹清晰、内容明确、书写规范。违反法律法规的规定，侵犯患者知情同意权并因此造成患者损害的，患者可以提起诉讼要求赔偿。
针对“天书病历”单纯侵害患者知情同意权，但并没有造成物质上的损失，能否单独提起精神损害赔偿的问题，理论界尚存争议。北京市高级人民法院于2010年出台的《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》第39条第二款规定“未尽告知义务，仅损害患者知情同意权而未损害患者人身、财产权利的，医疗机构不承担赔偿责任”。另一种观点则是杨立新教授在《侵权责任法》征求意见稿第116条第三款：“未尽告知义务，造成患者知情同意权损害的，应当按照本法第22条关于精神损害赔偿的规定承担赔偿责任”。笔者认同杨立新教授的观点，侵犯患者知情同意权属于损害人身权益的行为，如果造成了严重精神损害的后果，当然可以依据侵权责任法第22条的规定，单独提起精神损害赔偿。天书病历侵害患者知情同意权的行为，与医疗行为造成患者的人身损害不能混为一谈，侵犯患者知情同意权的行为已经是一种侵权行为，但是是否承担侵权责任应当与医疗行为侵权区别开，对照侵权责任构成要件严格进行审查。如果患者因天书病历引起的过错医疗行为造成损害的，患者仅针对医疗过错行为追责的，那么侵害患者知情同意权的前因行为应当在认定医疗行为过错责任时加重医方责任。