医疗纠纷中转诊法律责任的司法认定 ——张某、韩某诉某区医院医疗损害责任纠纷案例分析

【案情简介】
2013年11月21日16时许，患者张某因“胸闷7小时”就诊于门头沟区医院，诊断为“急性冠脉综合症、冠心病、血糖升高？呼吸道感染？腰椎间盘突出症术后”。当晚22时许，患者因胸闷伴后背部疼痛不缓解主动提出要求转院。23时42分，患者乘救护车离开门头沟区医院，在转院途中突然感胸憋加重后呼之不应，于23时45分返回门头沟区医院进行抢救，后经抢救无效于2013年11月22日凌晨死亡。
在双方交涉无果的情况下，患者家属将该医院诉至法院，请求法院判令医院全额赔偿患者医疗费,丧葬费,被扶养人生活费,死亡赔偿金,精神损害抚慰金，亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费,共计602 718.6元。
【审理结果】
2014年12月19日，法院审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据查明的事实和法医鉴定意见，门头沟区医院在对患者的诊疗过程中存在过失，具体表现为心血管疾病具有高危风险，被鉴定人要求转院时，医方没有相关辅助检查的客观指标，不能排除患者转院时已处于病危状态或不宜搬动的情况，以上过失与患者死亡后果之间存在因果关系，故医院应当承担因医疗过错给患者亲属造成的损失。故法院参考法医鉴定意见，根据医院过错程度，确定其赔偿责任比例为35％，判决医院赔偿患者家属各项费用共计346747元。
一审判决后，双方当事人均未提起上诉，判决生效后，双方均已自动履行判决。
【法律分析】
转诊是医疗活动中的一个重要环节，由于其特殊的适用条件和行为意义，其与一般的医疗行为有着许多不同之处。转诊行为的法律性质、转诊的适用条件以及转诊行为的责任认定问题在目前的司法实践中尚无统一标准。
一、医疗机构转诊行为的法律属性
转诊，又称转医或转院，是指医疗预防机构根据本单位内患者的病情需要，将其转到另外的医疗预防机构继续诊疗或处理的一种医疗活动。如上所述，转诊治疗行为是为了使患者得到更好救助、延续生命、治疗疾病的一种行为，它不仅仅是患者通过某种交通工具在空间上的转移，由于在转诊的过程中也要有必要的治疗措施、维持生命措施以及看护措施（如心电监护、供氧、急救护理人员看护等一系列行为），因此转诊行为是一系列医疗行为的总和，属于医疗行为的范畴。转诊应当与一般医疗行为一样，受到法律行政法规部门规章和诊疗护理规范的规制，并依法适用“过错责任原则”。然而转诊行为又与一般医疗行为不同，由于它将改变治疗的主体、治疗的客观条件，并且产生必要的时间和费用，所以应当属于一种“特殊的医疗行为”或者“特殊的治疗方式”。因此，相较于一般的医疗行为，医疗机构在转诊过程中需要承担更为严格的“转诊义务”，如说明告知的义务、审慎的注意义务、安全及时的转诊转送义务等。在处理因转诊行为导致的患者损害纠纷中，一方面要适用一般的医学常识、诊疗护理规范等标准衡量转诊过错，另一方面也要对医疗机构特殊的转诊义务进行分析，看其是否履行了转诊行为的特殊法律义务，另外还要综合考虑医疗机构的免责或减责事由，综合认定医疗机构转诊时的法律责任。
二、法律规定的转诊适用条件
转诊行为具有特殊性，故在实施之前，需要具备以下三个必备条件方能启动适用（亦即转诊行为的三类法律义务）；
（一）客观医疗技术和条件受限，确有转诊的现实需要
关于转诊的法律规范少之又少，最详细的是1982年卫生部颁布的《医院工作制度》第三十条对于医疗机构的转院、转科制度作出的如下规定：“医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院”。由此可见，转诊发生的前提是医疗机构自身的医疗技术和设备条件受到限制，不能进行或更好地对患者进行诊治，即医疗机构客观上“不能治疗”。至于医疗机构因患者无支付能力或可能承担相关责任等原因，客观上具有治疗的技术和条件而拒绝治疗，通过将患者转院而推卸责任的情况，属于违反医疗机构强制缔约责任的行为，并不能构成合法转诊的前提。
（二）充分履行说明告知义务，确保患方知情同意
《医疗机构管理条例实施细则》第88条的规定“特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗”。转诊是由于医疗机构客观上无法治疗患者病情，并且转诊具有一定的危险性，所以应该属于“特殊治疗”的范畴。同时，转诊行为属于一种综合性的医疗行为，但它又与一般的治疗行为不同，按照《侵权责任法》第五十五条的规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”该条明确了手术、特殊检查、特殊治疗时，医院对患者本人或家属负有法定告知义务。因此，医疗机构在转诊时，需要将患者的病情和转诊的医疗措施内容、转诊的相关医疗风险以及替代治疗方案等告知患者或家属。
（三）患者并非危急重等病症，且符合转院的临床指征
按照1982年的《医院工作制度》的规定“ 病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去”。2004年卫生部颁布的《乡村医生从业管理条例》第二十七条规定：“乡村医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助”。从上述卫生行政法规可以看出，转诊的基本要求是确保患者的生命安全，对转诊可能会对患者产生的不良影响进行有效评估，对于不适合转诊的危急重症、严重传染病等不应转诊，应该及时采取必要的紧急措施控制病情，待患者情况稳定、转诊时无生命危险且符合临床上的指征时再行转诊。
三、司法实践中认定转诊法律责任的因素
在本案中，医院接受患者家属提出的转诊请求，并对患者进行转院，但转院过程中患者疾病加重死亡，在认定医院在转诊的医疗行为过程中的责任大小时，笔者认为应当综合考虑以下几个方面的因素：
（一）医院客观医疗水平和技术情况
如上所述，医院的客观医疗水平和技术条件不符合患者的诊治需求才产生转诊治疗的必要，此时，医院应当尽快安排转诊。但医院在转诊之前必须要穷尽自己医疗手段和技术的能力才能免除责任。在本案中，该医院为二级甲等医院，患者入院后对患者进行了心肌酶检查和心电图复查，均未见明显异常，在诊断不明的情况下，按照“急性冠脉综合症”进行治疗，但诊断效果不佳。此时医院在技术和能力上能够却没有对患者进行全导联、全程心电图检测和心肌损伤标志物的检查，也没有进行与其他疾病鉴别诊断的检查，如：超声心动图、CT血管造影等，存在错误诊断，没有进行对症治疗。以上误诊误治的医疗过错并非是客观医疗水平和条件的限制，是医疗机构没有尽到合理的注意义务。
（二）患者个人病情转归
患者自身病情转归也影响着医院赔偿责任的比例。在本案中，患者经鉴定死亡原因为“急性心肌梗死”、“急性冠脉综合症”。急性心肌梗死是由于持久性的心肌缺血、缺氧之部分心肌坏死，常见持续性胸痛、胸闷、压榨痛，伴有呼吸困难、恶心、大汗和濒死感，极易引起相关并发症和猝死，该病症的急性期死亡率较高，但临床症状差异大，判断有一定难度。由于患者所患的病症发病急、难鉴别、不易预防、死亡率高，所以患者自身的病情也在一定程度上对其死亡结果产生了影响，可以适当减轻医院的责任。
（三）患者和家属的配合程度
鉴于转诊必须要对患者或家属履行转院告知义务，患者本人或家属的书面同意与配合是顺利转诊的一个重要因素，根据侵权责任法的规定，医院若未取得患者和家属同意，在紧急情况下也享有紧急救治的权利，转诊应当属于紧急救治的方式之一。在实践中，患者和家属在转诊中不配合医院的情况有以下几种，如不配合治疗、自行错误使用药物、不同意转诊、故意阻挠医务人员转移病人等，患方如果在转诊活动中存在一定过错，按照过错相抵额原则，也应当减轻甚至免除医院的责任。本案中，患者及其家属十分配合医院转诊，并主动提出转诊的请求征得医院同意，在转诊中无过错。
（四）对转诊风险评估的注意义务
为患者转诊之前，医院必须要对患者的病情进行临床检查、评估，确定患者不属于危急重症等不易转诊的情况，方能进行转诊。转诊作为一种综合性的医疗行为，同样受到法律、卫生法规、诊疗护理规范的规制。在本案中，医院在患者缺乏典型的阳性指征、病情凶险的情况下，并没有对患者在转诊过程中可能出现的情况进行有效评估，尤其是并未采取超声心动图、CT血管造影、全导联、全程限电图检测和心肌损伤标志物变化的检查等手段，不能排除患者不处于病危状态或不易搬动的情况，导致患者在转院数分钟之后病发身亡，医院应当承担对转诊风险预测评估不足的责任。