论患者决定权与医疗干涉权冲突的法律选择

摘要：患者决定权是知情同意权的重要内容，临床实践中常常出现的患者决定权与医疗干涉权冲突的现象，针对绝对遵从患者决定权因而损害患者生命权益的现状，通过分析二者的法律性质和现实的临床困境，论述了患者决定权实现中应该注意的一些问题，提出了解决二者冲突的法律选择。
关键词：患者决定权 医疗干涉权 绝对权利
一、患者决定权与医疗干涉权的法律性质
知情同意权包含患者的知情权、同意权、决定权，患者决定权是其核心内容。患者知情权是指患者所享有的知悉自己的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用和医方的基本情况、技术水平等医疗信息的权利[1]。患者同意权是患者对医师的诊疗措施有同意或拒绝的权利，特别是对患者有创伤性的、风险较大的检查和治疗，需经患者书面同意后，医师方可实施[2]。患者决定权是指患者在充分知情的基础上对某一医疗行为做出同意与否的权利。[3]患者知情同意权属于人格权范畴，但自我决定权不应该是一种绝对权利，在特定的情况，它应该受到限制。
医疗特殊干涉权是指在特殊情况下医疗机构不经同意权人明确同意，经法定程序后对患者施行手术、特殊检查或者特殊治疗等特殊医疗行为。
二、患者决定权与医疗干涉权冲突的现实选择
我国医疗实践中，过去不太尊重患者的自我决定权，医师的告知不能充分满足患者决定权的需要，出现一些侵犯患者知情同意权的诉讼纠纷，但目前，随着各种医疗法律的健全以及医方防御意识的增强，出现了矫枉过正的倾向，许多医疗行为都要求患者决定，患者生命危急情况下不签字不手术的情况屡屡出现，最著名的莫过于“李丽云事件”，它引发社会各界对于手术签字制度的思考，而此制度的实质即患者知情同意权利尤其是患者决定权利；“广州孕妇李女士病危拒绝手术，家属同意后医院剖宫救命”事件，再次把公众目光引向患者决定权，如何衡量患者决定权与医疗干涉权的关系，成为亟待解决的现实问题。
三、患者决定权与医疗干涉权冲突的法律抉择
（一）患者决定权应纳入公民人格权
医疗服务的对象是患者的生命和健康，医疗结果对患者影响巨大；其也是一项高风险服务，一些特殊检查和治疗在具有良好预期的同时，也具有一定的风险和不确定性。这使得医疗服务的权责分担有别于一般消费，知情同意权对患者是权利，对医生则是法定义务。医方在诊疗活动中，有如实告知、尊重患者自主权的义务，否则，应负法律责任。患者同意权是保证生命权第一的关键，医生享有过大的强制权会导致滥用，更无法保护患者的权益，病人的自主权必须得到尊重。[4]人只要没有侵犯他人权利，就应当能够选择自己的生存方式并得到法的尊重，在此情况下如果追究个人选择的合理性就是对患者自己决定权的否定。[5]
现行法律明确规定两种情况患方具有决定权：《医疗机构管理条例》33条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；《执业医师法》规定医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。《侵权责任法》55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。对于创伤性检查和治疗以及实验性医疗必须获得患者同意，患者具有明确的决定权，但法律对于患者决定权的权利性质等规定不明晰，倾向于把它理解为与医方义务相对的所谓权利，没有把它当成是一种普遍的民事权利；医生们也普遍理解不足，更多流于形式上的遵从，把患者决定权明确为一种人格权利，纳入民法典，有助于从理念上真正落实，成为渗透到医疗活动中的一种信念，一种伦理道德的原则，指导医生做出决定真正改变对患者的态度。
同时为了真正实现患者决定权，必须以患者视角决定医方告知的内容。
（二）审慎对待关系患者生命的医疗行为的患者决定权，避免形式化尊崇
常态情况下，医师有充分的时间告知说明，患者有时间充分考虑，患者决定权得到尊重。在患者病情紧急危及生命时，是否如常态时一概尊重患者决定权，只要患者签署知情同意书，医生就不能行使特殊干涉权，这值得探讨。在目前临床实践和司法审判中，对于患者决定权的尊重多流于形式化审查，是否签订知情同意书成为一个主要的衡量标准，而对于隐藏在知情同意书背后患者真实意思的探查明显不足，常常酿成一些医疗与伦理悲剧，为了避免这此种失误，必须注意以下几点：
首先，考察患者真实的意思表示，防止形式上的患者决定权。
要审查拒绝医疗的行为是否是患者真实的意思表示，只有体现患者真实意思的表示才必须得到尊重。以此角度去审视李丽云事件，很难推断出李及家属宁愿放弃生命也不愿意接受剖腹产手术，事实上，李及家属强烈渴望生命获得挽救。但由于对患者决定权的审查更多是从法律形式上进行考察，而没能从法律实质上去分析，导致曲解患者真实意思表示的悲剧后果。当然这个工作只能由司法裁判来完成，在面对类似案件时，明确这样一种司法导向，从而引导现实的医疗活动，这才是我们避免类似悲剧出现的法律作为。
其次，区别患者自我选择权与家属自我选择权。
患者决定权和家属决定权是有区别的，虽然我国法律赋予家属代理决定权，但并不代表家属可以肆意为之，因为授权是源自于患者自身权利，是通过授权第三人的方式来实现患者权益，患者才是权利主体，其自主性及利益应得到考量。美国法院会要求医疗决定应符合无行为能力或未成年患者之最佳利益，也会选用替代性判断标准，即身处患者立场的主观性替代判断。[6]
特别是家属决定明显违背患者重大生命利益时，应以患者最佳利益为出发点。1981年世界医师协会的《里斯本宣言》也明确如下原则：依照被认可的医疗原则与病人的最佳利益给予治疗。如果病人的代理人做出违反病人最佳利益的决定时，医师有义务向相关的法律机构挑战这项决定，如在危急时则以病人的最佳利益从事医疗行为。
（三）明确医疗紧急事态管理的特殊干涉权
《侵权责任法》56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。《医疗机构管理条例》33条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。上述法条规定了一些特殊情况下的医疗特殊干涉权，但很显然，从法条的字面意思去理解，应该是不包括患者拒绝医方治疗这种情况的，在一般病情时，患方拒绝不存在任何问题，但在患者病情危急时间紧急不能充分考虑医疗行为做出明智决定时，应给予医疗紧急事态管理的例外，即医师可以进行特殊干涉。患者决定权与医疗干涉权犹如一个天平的两端，一端是患者自治精神对特殊医疗行为滥用的限制，一端是医方的执业裁量权，是基于医学专业知识做出的医学判断，是对患者决定权行使的排除。二者看似矛盾，实则统一，其支点是患者利益，患者决定权重在患者决定或处分自己的利益，医疗干涉权重在医方根据普遍性价值观，为了患者利益而替患者行使决定或处分权。
（四）明确患者决定权不是绝对权利
如果患者决定权的行使会危害公共利益，那就应受到一定限制，《传染病防治法》、《戒毒条例（征求意见稿）》、《国境卫生检疫法》等明确强制治疗、强制戒毒、强制隔离等制度，就是排斥了此类情况下的患者决定权；《侵权责任法》56条及《医疗机构管理条例》33条也规定，情况紧急或患者无法表达意志或者无民事行为能力人又无法联系到相关权利人的情况下，患者决定权也被排除。
但仅有这些规定是不够的，对于患者决定权与第三者利益特别是未成年子女利益、防止自杀利益等之间的关系该如何权衡，未成年子女利益（胎儿利益）该如何维护，我国法律没有给出答案。
美国法院对于无辜第三者利益的保护是审判中考虑的重要因素，许多判决都以此作为否决医疗自主权的理由。当未成年子女失去至亲会导致情绪上或经济上的伤害时，拒绝医疗的权利就应受到限制。如“耶和华证人”患者可以通过治疗而恢复健康，且拥有未成年子女的情况下，法院通常不会准许病人拒绝治疗。（[6]：20）美国许多州法院基于保护患者胎儿的生命，特别禁止为怀孕的无行为能力病人，做出拒绝医疗的决定。（[6]：34）李丽云案中家属拒绝治疗还涉及胎儿利益，以此考量，患者家属代为履行的拒绝剖腹产的决定权应当受到限制。应通过法律明确，当患者决定权对医方的限制可能损害无辜第三者利益时，可排除患者决定权的限制。
（五）建立第三方裁量机制应对紧急医疗情况
建立由第三方机构如伦理委员会、司法机构对类似情况做出裁量的机制。如日本医院对“耶和华证人”患者采取两种态度，同意无输血手术或拒绝患者求治劝其转医，但在时间紧病情危急时，患者决定权和医疗干涉权之间的冲突就特别激烈，在“日本拒绝输血案”后，有学者提出建立一个由第三方机关（如家庭裁判所）、医院方以及患方三方面共同判断的制度[7]，来应对这些情况。在美国，法院虽不是保护患者利益的先锋，却是最后的保护屏障，在法律规定不明确、同一顺位家属有严重冲突、无家属以及涉及权利滥用和利益冲突等问题时，法院会介入。（[6]：41）目前我国法律对患者决定权的性质及相关权利衡量没有做出明确规定的情况下，可通过第三方机构如伦理委员会、司法裁定等制度来对紧急情况下医疗行为进行裁量，据此实施的医疗行为若无过失不承担法律责任。
参考文献：
[1]刘铮,张传军.论医疗纠纷案件中患者知情权的法律保护[J].司法论坛,2005,(7):59-61.
[2]谢青松，汤建华.患者同意权与生命健康权冲突的法律研究[J].医学与哲学,2009,30(3):46.
[3]李茜,李蓓,王晓莉.谈医疗服务中的知情权与决定权[J],现代企业文化,2008,(8):130.
[4]病人知情同意权不能被剥夺.(2007-11-28)[2011-07-28] http://news.sina.com.cn/s/2007-11-28/022814401105.shtml
[5]日潮见佳男.輸血拒否-東大医科研病院事件[C].宇都木伸，町野朔，平林勝政等.医事法判例百選[M] 东京：有婓閣2006,(9):96
[6]杨月珠.《医疗自主权的法律研究》[D].华东政法学院法律硕士论文.2004，4：30.
[7]吉田邦彦.信仰に基づく输血拒否と医療[C].太田幸夫.医療過誤訴訟法(新・裁判実務大系) [M].东京：青林书院2000:64.