谈谈《侵权责任法》框架下医院可能存在的伪造病历问题

案号： (2013)东中法民一终字第1766号
案例来源：中国裁判文书网
阅读提示：若立法者不能采取有效措施来严格保证病历的真实性，以杜绝医院随意篡改、伪造病历的情况发生，那么，由患者承担医疗过错举证责任本身就是一句玩笑话。这样的法律制度设计想必也难以长期存在吧。
案件基本情况
2010年1月31日，患者邓某到东莞市樟木头镇石新医院（以下简称石新医院）住院治疗，入院诊断为急性下壁心肌梗死，查心肌酶、肌钙蛋白等，并给予溶栓治疗后患者病情好转。2010年2月2日2时45分，患者突然出现意识丧失、呼之不应、口唇紫绀、动脉搏动消失，心电监护示室速、室颤，立即予以心脏按压、气管插管等抢救，但患者心跳一直未恢复，至当天3时30分宣告临床死亡。死亡医学证明记录导致患者死亡的直接病因为心律失常而致心跳骤停，导致死亡的疾病为急性冠脉综合征。
邓某之近亲属蒋某等四人以石新医院为被告起诉至东莞市第三人民法院，本案审理过程中，经石新医院申请，2010年11月26日东莞市第三人民法院依法委托东莞医学会就本案纠纷依据《医疗事故处理条例》进行医疗事故技术鉴定。2011年11月8日，东莞医学会出具东莞医鉴（2011）51号《医疗事故技术鉴定书》。
该鉴定书分析：1、根据邓某的病史、临床表现及体征、辅助检查结果，邓某患“冠心病、急性下壁心肌梗死”的入院诊断明确，石新医院一系列治疗措施，符合急性心肌梗死的治疗、护理规范及常规；2、邓某死亡的直接原因是其患心肌梗死突然并发快速心律失常（室速、室颤）导致呼吸心跳骤停，经抢救无效而死亡；3、邓某的死亡是其自身疾病的严重性和特殊性所造成，与石新医院的医疗行为不存在因果关系。综上分析得出鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本案例不属于医疗事故。
原审法院依法向双方当事人送达该鉴定书后，蒋某等四人对该鉴定结果持异议，并申请对本案进行医疗过错鉴定。2012年12月4日，东莞市第三人民法院依法委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，2013年2月25日，南方医科大学司法鉴定中心出具（2012）医鉴字第051号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》（以下简称《医疗损害鉴定意见书》）。
该鉴定意见书分析：1、邓某的临床死因为：急性心肌梗死后突发再次冠脉事件，发生致命性心率失常（室颤等）及急性心肌缺血而死亡；2、石新医院在邓某入院后曾对陪送人员进行病情告知，但未能将病危通知书一份交予患方；石新医院未对邓某本人进行书面化的告知，故认为石新医院存在未能善尽告知义务的过失；3、石新医院对邓某的诊疗行为不存在超诊疗科目收治的问题，对其进行心肌梗塞的溶栓治疗等早期处理得当，不存在过失，患者接受溶栓治疗等早期处理后病情趋于稳定，应转有PCI条件的上级医院并择期PCI术。石新医院溶栓成功后处理不足，未能在邓某溶栓治疗后的稳定期转送上级医院，存在过失。石新医院对患者病情突变后的抢救措施符合抢救规范，不存在过失；4、本案邓某的病情突然转变，突发再次冠脉事件，发生致命性心率失常及急性心肌缺血，其病情恶化进展迅速，现在的医疗水平难以挽救其生命。故邓某自身疾病的严重性和恶化突然、迅速是导致其死亡的直接原因。石新医院的过失与邓某的死亡没有直接因果关系。综上分析得出鉴定意见为：石新医院对邓某的诊疗行为存在未能善尽告知义务的过失和未能在溶栓成功后将邓某转送上级医院的过失。其过失与邓某的死亡后果没有直接因果关系，评估原因力大小属轻微因素，建议参与度1-20%。
据此，东莞市第三人民法院认为，石新医院的诊疗行为与损害结果之间存在间接因果关系，应承担相应的赔偿责任，并酌情认定石新医院应按照实际损失的18%承担损害赔偿责任，判决石新医院向蒋某等四人赔偿各项损失合计67825.8元。
蒋某等四人对该判决不服，向东莞市中级人民法院提起上诉称，《医疗损害鉴定意见书》、《医疗事故鉴定书》都只凭石新医院单方一份病历进行鉴定，而没有依据蒋某等四人提交那一份病历，其鉴定是不公平的。在事故发生之后，石新医院拒绝接待患者家属并且拒绝封存档案和尸检，2天之后才移交病历，并在病例中伪造“高脂血症、心室颤动”等内容，入院日期本来是10时30分，而医院病历却写成10时50分，并且多出6张检查单，一份门诊病历。石新医院并未如实告知患者病情，医疗措施和医疗风险，并在患者处于危险期却告知患者“没有生命危险”，并允许患者出院，并没有将患者的真实情况告知其家人和单位。
东莞市中级人民法院于2013年11月28日就患方提出的问题向南方医科大学司法鉴定中心去函咨询。2013年12月4日，南方医科大学司法鉴定中心复函称：根据《司法鉴定程序通则》（司法部令第107号）第十三条“委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责”。南方医科大学司法鉴定中心依法受理东莞市第三人民法院的委托，依据委托法院提供的经医患双方质证的病历以及相关资料进行鉴定。鉴定资料的真实性和合法性由委托方负责，南方医科大学司法鉴定中心作为第三方民事机构，不具备对事实、资料真实性的认定资质，也不知道委托法院提交的病历资料具体系由医方还是患方提供。医疗损害鉴定以病历资料的客观部分（包括病人的症状、体征、检查结果等等）为鉴定依据，主观部分（诊断、讨论等等）仅作为参考。
东莞市中级人民法院对南方医科大学司法鉴定中心出具的复函予以确认，经审理后认为，原审法院参照《医疗损害鉴定意见书》的结论，酌情认定石新医院应按照实际损失的18%承担损害赔偿责任并无不当，判决驳回上诉，维持原判。
律师简要评析
本案中，患方在二审中提出了医院伪造病历的问题并申请重新鉴定。对于石新医院是否真的存在伪造病历的情形，因笔者未看到全部病历资料，对该问题暂不予评论，仅就目前《侵权责任法》框架下医院可能存在的伪造病历的问题展开论述。
对于患者而言，在目前《侵权责任法》框架下，鉴定是绕不过去的一个坎儿。只有通过鉴定，才能明确医院的诊疗行为是否存在过错，过错与患者损害后果之间是否存在因果关系，以及参与度大小。但动辄上万元的鉴定费，对部分患者来说，确实是一笔不小的数目。因此部分患者往往想寻找捷径，即通过寻找医院提供的病历中存在的矛盾和瑕疵之处，来否认病历的真实性，以便符合《侵权责任法》第五十八条规定之“伪造、篡改或者销毁病历资料”情形，并适用推定过错原则进行判决。
但事实证明这条路却走不通，因为《侵权责任法》第五十八条虽然解决了医院是否存在过错的问题，但是却遗留了因果关系及过错参与度这两大问题没有解决，法律没有提供任何解决方案和思路。医院往往以患方无法证明推定过错与损害后果之间的因果关系为由主张免责，法院对此也茫然无措难以下判决，最终还是引导双方走回医疗过错鉴定的路子上来。
那么问题来了，患方对于医院提供的经过伪造或篡改的病历资料到底要不要认可？认吧，总觉得很违心，不认吧，案子无法走鉴定程序，将可能面临举证不能的后果。这对患者来说，其实是一个很不公平的博弈。这就像下围棋，开局之前，先让对方两子，无形之中增加了取胜的难度。
立法者并非对该问题视而不见，近些年国家大力推行电子病历，就是为了减少和避免医院伪造或篡改病历行为的发生，医生书写病程记录后，直接加盖医生电子印章，书写时间无法修改，保证最大程度的真实性。但就笔者了解到的情况而言，西安市目前尚没有任何一家医院实施严格的电子病历制度，大部分都是把病历记录在软件里，等患者出院后，把病历打印出来用手签名。电脑和医疗软件只是为医生提供了用打字代替手写的方便，但却无法严格控制医生书写病历的时效性及真实性，客观上也为医院篡改病历提供了可能。
使用电子病历，会对整个医院的医疗质量管理水平提出更高的要求，同时也会暴露医院存在的医疗质量管理问题，笔者认为，这也许就是电子病历难以推广实施的症结所在。
笔者认为，在当前《侵权责任法》的框架下，在当前医疗过错鉴定严重依赖病历的情况下，若立法者不能采取有效措施来严格保证病历的真实性，以杜绝医院随意篡改、伪造病历的情况发生，那么，由患者承担医疗过错举证责任本身就是一句玩笑话。这样的法律制度设计想必也难以长期存在吧。