案例：
一位67岁来自农村的女患者，因胃癌晚期、肝转移、吸入性肺炎、感染性休克急诊入院。患者病情非常危重，随时有生命危险。患者丈夫早年去世，两子一女现都已经各自成家。面对患者的病情，患者的两子一女，加上儿媳和女婿六人都明确表示要求尽一切可能抢救，希望延长患者生命。在经过抢救和其后的救治，患者依靠呼吸机维持生命，生命体征稳定，但病情没有本质好转。患者的次子和女儿在外地工作，长子一家在当地，患者生病后长子一家一直照顾患者较多。两个月过去了，患者仍处于昏迷状态，意识始终没有恢复，还是依靠呼吸机在维持生命。患者子女也逐渐认识到患者病情已不可能恢复，并且医疗费用的支出已经成为沉重负担，他们也都感觉到很难继续承担医疗花费。后来，长子和长媳提出要求医生为患者移除呼吸机，不再缴纳费用。对医生说自己是家中的长子，并且目前是自己在照顾患者，可以在家庭中有决定权。
评析：
这个案例涉及到放弃治疗，关于放弃治疗的范围和理解有广义的放弃和特定情况下的放弃治疗。我们这里谈的“放弃治疗”， 是指病情已经恶化到不可逆转的状态，但尚有某种医学治疗手段维系和延长患者的生命时，放弃使用该医学手段的一种行为选择。放弃治疗关系到患者的重大生命健康利益，必须要有严格的应用原则，严肃、审慎地对待。
首先我们认为不管什么情况，医生不宜向家属主动提出放弃治疗的建议。在协和医学院为临床研究生开设的医疗法律课上，曾经有医学生提出这样的问题：对一些患有无法挽救的重症器质性病变的患者，比如严重心衰，重度肺部感染，医生是否可以建议家属放弃治疗。因为医生也是为家属考虑，因为病情太严重，并且也几乎没有可能好转治，持续下去增加经济负担，最终是人财两空。针对这样的问题，我们认为，医疗费用的问题是一个社会问题，是应该由国家、政府和社会来考虑和决策的，超出了医学和医疗行为的范围，不是医院和医生可以解决的也不应该由医生来解决的问题，虽然医疗费用问题在医疗实践中无法回避，但是医生没有能力把这样重大的社会问题引入到医疗关系中，去影响自己的专业性医疗决策或者影响患者的自主决定权。 所以，医疗费用不应该是医生建议放弃治疗的理由。有些医生认为为了避免产生纠纷，事先建议并听从患方的意见较为稳妥。医生应该告诉家属真实的病情信息，可以采取的医疗措施方面的信息，当然也包括生命维持技术比如关于上呼吸机以维持辅助患者呼吸的相关信息，让家属在充分知情的前提下来决定。 这里还要明确一点的是，放弃治疗的前提之一是患者自身疾病预后极差，并且病情已经恶化到不可逆转的状态。 而对这个病情的判断一定要是一个医学科学的判断，而不是患者亲属主观的判断，认为患者不行了，没有救了。医生依据医学科学的判断向患方告知病情，这是患方做决策的前提。放弃治疗是极为重要的医疗决定，需要书面的知情同意书。
在实践中，在还有某种医学手段可以让患者维持生命的情况下，却因为主动停止使用而结束患者生命，这对很多医生而言，觉得这样的做法和医生的职业精神不符，内心考量，会有不安。并且，考虑到医患关系紧张的现实，医生在决策时有很多的顾虑，并且有些时候医生无论做出什么决定，都有可能在事后被指责，这让医生感觉左右为难。比如案例中的情况在现实中并不少见，这种情况下，有些医生认为可以按照患者亲属的要求，移除呼吸机；也有些医生认为这种情况下，医生不宜自己动手撤掉呼吸机，但是可以让患者亲属自己去拔掉呼吸机的电源；也有医生觉得不能够听患者亲属的，医生应该尽一切采取可能的措施救治患者，不管什么情况医生不应该主动让患者“死亡”；等等。 实践中，这种种处理方案都存有潜在的问题。如果移除呼吸机不是患者亲属的统一意见，即便当时有家属的书面同意书，也很有可能其后其他亲属指责医生侵犯其知情同意的权利而产生纠纷，实践中产生此类的纠纷医院和当事医生往往也处于不利地位，受到各方面指责。而如果医生安排患者家属或者暗示家属可以自己动手拔掉呼吸机电源，这样看似医生因为没有参与而没责任，其实不然。呼吸机是重要的医疗器械，给患者治疗使用中的呼吸机应该严格属于医护人员操作和控制，电源的开启和撤除关系重大，不能够由参与患者治疗的医务人员以外的人来实际操作，反之，当事医生难逃其责。针对放弃治疗的问题， 实践中也有医生认为放弃生命维持技术时撤掉呼吸机，当患者被撤掉呼吸机后，患者无法自主呼吸，虽然无法感知患者的感觉，但看起来和窒息死亡一样痛苦，而医生出于职业道德看到患者撤掉呼吸机的情况内心很纠结的，所以很多临床医生面对病人家属因各种原因要求放弃治疗时感觉很困惑。也有医生认为救死扶伤是医生的天职，只要还有救治措施， 医生就不应主动让患者“死亡”。但是按照法律的相关规定，放弃治疗在医疗关系中也是患者的权利，当患者丧失意识的时候，患者的权利转移为患者的近亲属代为行使（在医疗法律关系中，患者一方不仅仅包括患者本人，也包括患者的亲属，可以统称为患方）。对于患方的合法权利，医生也应该尊重。并且也有医疗费用的问题，实践中也有存在有患者家属要求放弃治疗后，就不再交纳医疗费用或者确实没有能力交纳。也有观点认为，在患者家属要求医生撤掉呼吸机的情况下，可以为患者办理出院手续后，为患者撤掉呼吸机，由患者家属把患者带出医院。但实践中，很多情况下，患者离开呼吸机后很快就会死亡。而按照规定，患者在医院死亡的，尸体应立即移放太平间。从案例的分析可见医疗实践中，存在着对于放弃治疗的决策困难。放弃治疗其实已经不仅仅是一个单纯的医学问题，超出临床医生执业能力范畴，可以说放弃治疗是医疗实践中需要临床医学、伦理学、法学和社会学等多领域专家决策的艰难困境。虽然这样的困境目前在法律上没有直接的依据指导医生做决策，但是在医疗实践中，在合法的前提下还是可以有更为合理的选择。
结合前面的分析，针对放弃治疗的决策困境，我们召集了多次多学科专家参加的研讨会。在目前法律的框架下，从尊重科学，尊重患者意愿，尊重患者亲人们的权利的角度出发，多方讨论达成了一个基本共识。我们建议对于任何的放弃治疗医生应严格遵循以下的原则，并且任何一项原则均为实施放弃治疗行为的必要而非充分条件：
- 患者自身疾病预后极差，并且病情已经恶化到不可逆转的状态；
- 与患者当时或曾经做出的任何意愿表示不相违背；
- 患者清醒时，放弃治疗的要求只能由患者本人提出；患者不清醒时，放弃治疗的要求只能由患者的直系亲属提出；
- 在患者直系亲属的范围内没有任何人提出异议；
- 提供食物与饮水，或以静脉输液方式维持水和电解质平衡，不属于放弃治疗的范畴；
- 患患者签署授权委托他人代为行使知情同意权的文书，不能作为被授权人代替患者本人做出放弃治疗行为的依据。
这是放弃治疗我们认为必须遵循的原则，在完全符合上述基本原则的前提下，对于放弃治疗怎样操作，针对以下具体情形也提出建议如下： - 患方提出放弃使用尚未应用的呼吸机辅助通气治疗手段，或者是已经使用呼 吸机辅助通气治疗的病人因符合脱机条件而脱机后，因病情变化又需要使用呼吸机而患方放弃使用的情形，医疗提供者可以在完善书面的放弃治疗手续后，放弃使用呼吸机辅助通气治疗。
- 已经持续应用呼吸机辅助通气治疗的病人，如患方提出撤除呼吸机，但撤除 呼吸机的行为将立即导致病人死亡时，建议医疗提供者即使在完善书面的放弃治疗手续后，仍维持呼吸机的使用，但可以不再调整呼吸机的参数。
- 已经持续应用呼吸机辅助通气治疗的病人，如患方提出自动离院，但离院时撤除呼吸机的行为将立即导致病人死亡时，建议改用简易呼吸器维持通气，在患方自行使用简易呼吸器的前提下离开医院。
针对案例中的情况，患者病情已经不可逆转，并且昏迷没有办法自己表达意愿，在这种情况下，患者的直系亲属可以提出放弃治疗的要求。但在只有患者长子一人提出放弃治疗的情况下，还必须明确患者其他子女和直系亲属没有异议。操作中，可以由患者亲属代表在书面知情同意书上签字，但要保证是亲属的一致的意见，如果直系亲属中有不同意见时，医生不能够听从某一位或者几位亲属的意见而采取放弃治疗。在放弃治疗的具体操作上，结合案例情况，可以参考操作建议中的第二种做法，在完善书面的放弃治疗手续后，维持呼吸机的使用，不再调整呼吸机的参数。如果亲属希望办理出院手续，可以参考操作建议的中的第三种做法撤离呼吸机，改用简易呼吸器维持通气，让患者亲属自行使用简易呼吸器的前提下离开医院。