浅析手术风险告知的范围

我国《侵权责任法》第五十五条【知情同意权与告知义务】规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
从上述法律条文可以得知，向患者告知有关信息是医务人员的法定义务。但是，如何确定医务人员应告知的内容，不仅是目前司法实践面临的棘手问题，也是世界各国共同面临的尚未完全解决的疑难问题。
近日，笔者阅读了黄长营译的《走进美国民事诉讼》，此书全程真实展示了发生在美国纽约高等法院1998年至2000年的一宗美容索赔案。结合书中涉及的知情同意与告知义务的部分，笔者对于涉及手术相关的风险告知发表些个人粗浅的认识。
此书的案情简介：一名叫玛吉·米勒的妇女在1995年6月29日在一名叫贾森·罗杰斯的整形外科医生的诊所做了面部拉皮整形术之后，术后半年内一直出现手术切口处流血、右耳麻木等症状，半年后仍持续面部皮肤麻木、疼痛等症状，直至起诉前，一直靠服用止痛药物来改善面部疼痛，生活质量因此而下降。
此案的争议焦点之一便是关于术前知情同意告知的问题，当案件进入陪审团裁决程序，陪审团要回答的第一个问题便是：被告贾森·罗杰斯医生给原告进行1995年6月29日面部整容手术之前取得原告玛吉·米勒同意时，被告医生是否向原告玛吉·米勒提供了恰当的信息。
被告医生是否已提供给患者（即原告）恰当的信息，美国纽约高等法院的法官对陪审团的法律指示是这样的：“在病人同意手术或者程序之前，医生有义务提供某些信息，包括医生打算怎样做、可供选择的手术或者治疗方案及其合理的可预测的风险。医生的职责是用病人能懂的语言给病人解释所有应该由理智的职业医生解释的内容，以便病人同意手术时知道以下事项：（1）病人现在的身体状况；（2）手术的目的和好处；（3）手术可能给病人的健康或者生命带来的合理的可预见的风险；（4）如果不做手术，病人可能存在的风险；（5）可供选择的其他方法及其风险和好处。”①
在玛吉·米勒诉贾森·罗杰斯整形外科医生一案中，术前原告米勒夫人并未被告知面部整形手术可能造成面部某些神经永久损伤、长期持续麻木、慢性面部疼痛危险的信息。经历此案的陪审团在经历了两年多的庭审和原告律师、被告律师对多个专家证人的直接询问和间接询问之后，形成了答案一致的自由心证，即认定贾森.罗杰斯在取得玛吉.米勒的同意于1995年6月29日做面部整容手术之前，没有向玛吉.米勒提供恰当的信息。
那么怎样尽到恰当的风险告知？引用书中原告方证人理查德·克伦塔吉医生的话来说应当是这样的：“应当把手术的风险和好处告诉患者，依我看需要告诉他们任何手术的共同风险，然后是特有风险。共同风险包括与麻醉、可能出现的感染、出血相关的情况；而面部美容术的特有风险应当包括对感知神经和运动神经的损伤，应当包括愈合问题或者我们称为移植组织的死掉或坏死。这些都包括在风险之内。”②
笔者认为，一份恰当的术前告知书还应当考虑到患者个体的因素，譬如患者的既往病史（如高血压病史、脑梗、心梗病史）、甚至个体生理结构的特殊性等因素都应该考虑到手术风险告知中。笔者曾接触这样一个案例，有一例男性患者在医院因“包皮过长”就诊，在医院做了“包皮环切术”，但术后患者发生了“尿道系带瘘”，患者术后出现这种后果是因为这个患者在术前存在“先天尿道畸形（尿道下裂）”，由于患者的生理结构特殊，“包皮环切术”手术后出现了“尿道系带瘘”的并发症，所以笔者认为，在这样的个案中，患者的术前风险告知就应当把这种个体特殊的生理结构考虑进去，惟有如此，医方才可以在知情同意的层面上做到免责。
玛吉·米勒诉贾森罗·杰斯医生案的焦点之二，即陪审团要裁决的第二个问题是“一个理智的、谨慎的人处于玛吉·米勒当时表示同意手术时的状况，如果获得了恰当信息，是否会像她一样同意做这个面部整容手术？”也就是说陪审团在第一个问题“关于医方是否做到恰当的风险告知”作出了否定的回答之后，要判定医方是否对患者的损害后果担责，紧接着要考虑的第二个问题是：一个理智的、谨慎的人处于原告的状况，在获得关于风险和可供选择的恰当信息后是否不会同意进行这个手术。③
怎样区分一个患者是否理性？医生把所有“恰当”的信息告诉患者，告诉他们风险，告诉他们可能出现的问题，在这样做了以后，有些人会选择手术，有些人选择放弃手术，但选择或放弃本身并不能以此区分患者是否理性。此案法官对陪审团对待第二个问题做出裁决的法律指示是“考虑原告表示同意时的状况，当时存在的事实和环境，而不是后来发生的事情和获得的知识。也就是要考虑患者当时的处境。”④用通俗的话来说是‘两权相害取其轻’。
基于以上考虑，笔者认为，手术风险告知的范围应当包括手术共有的（如出血、麻醉）、和手术部位特有的、以及结合患者个体特殊病史、特殊个体生理结构所容易发生的手术风险。
注释：
①黄长营译《走进美国民事诉讼——全程真实展示美国纽约高等法院一宗美容手术索赔案》，中国方正出版社2007年版，第601页；
②黄长营译《走进美国民事诉讼——全程真实展示美国纽约高等法院一宗美容手术索赔案》，中国方正出版社2007年版，第400页；
③黄长营译《走进美国民事诉讼——全程真实展示美国纽约高等法院一宗美容手术索赔案》，中国方正出版社2007年版，第596页；
④黄长营译《走进美国民事诉讼——全程真实展示美国纽约高等法院一宗美容手术索赔案》，中国方正出版社2007年版，第594页。