关于医疗机构安全保障义务的几点思考

一 、问题的提出
案例一
2013年7月22日，患者王某在某医院就诊，候诊时椅子突然向后仰翻，患者仰面摔倒，致头部缝合五针。经事后查证，因起固定作用的螺丝松动，造成椅子仰翻摔伤患者。
案例二
患者武某因肺癌二期化疗住进某医院。某日凌晨，武某未按传呼器也未叫醒陪护的女儿就自己下床如厕，结果刚下床就摔倒在病房内，被诊断为胸椎压缩性骨折。摔伤当时地面并无积水，也不湿滑，但患者拒不出院。
案例三
患者胡某于某医院行痔疮手术，出院当日早7点左右，胡某想去洗澡后回家。胡某所在病房卫生间无法洗澡，他便到对面病房借用洗澡间，而将自己的新手机放在病床上，半个小时后回到病房发现手机不翼而飞。患者告诉护士后，护士立刻报警，并上报保卫部门。患者找到医院相关部门，要求赔偿其新手机或现金8千余元，否则拒不出院。据监控录像显示：事发时间段，仅有一名男性（经辨认，非医院职工）进出过胡某的房间，且事发时间为早餐送餐时间，允许家属进出病房。
上述纠纷或类似情况在各大医疗机构必然都出现过，虽然这并非医疗纠纷，和医疗机构的诊疗行为并无直接关系，但是医疗机构能否妥善处理这类突发情况，对于构建和谐医患关系同样具有重要意义。患者在医院摔伤、住院期间财物被盗，甚至受到他人故意伤害等，医院是否应当承当患者因此产生的经济损失和精神损失？医疗机构如何才算尽到自己的安全保障义务？这些都是在实务中亟需解答的问题。
二 、医疗机构安全保障义务的内容界定
首先，我国关于安全保障义务的立法并不完善，主要规定有：2003年《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第6条；2009年12月26日全国人大常委会通过的《侵权责任法》第37条；前者以司法解释的形式对安全保障义务人、所保障法益范围、责任形态及对第三人的追偿权进行了界定，后者承继了《解释》的基本框架，扩大了安保义务人范围，废除了追偿权。
第二，关于安全保障义务的概念，我国民法学者的主要观点有如下几种：1、张新宝教授认为：经营者对服务场所的安全保障义务，是指经营者在经营场所对消费者、潜在消费者或者进入服务场所的人之人身、财产安全依法承担的安全保障义务。①2、杨立新教授认为：安全保障义务是从事住宿、餐饮、娱乐、金融、旅游等经营活动以及其他社会活动的自然人、法人、其他组织负有的，在合理限度范围内的照顾、保护顾客或参与活动者的人身与财产安全的义务。②3、梁慧星教授认为：民法上的安全保障义务，是指在某些特定的法律关系中，一方当事人对另一方当事人的人身、财产之安全负有关照和采取措施加以保护的义务。
笔者认为，虽然公立医院在营利性质上和宾馆、餐饮、商场以及娱乐场所等不同，但是社会营利性并非是判断经营者是否需要承担安全保障义务的唯一标准，患者就诊问医，医生救治患者就是医院的日常经营活动，医院作为医疗服务场所的提供者和管理者，应当在合理限度内对患者及医疗服务的其他参与者尽到安全保障义务，在合理范围内保障其人身及财产安全。笔者认为，医疗机构的安全保障义务主要包括以下两方面：1、恪守安全保障义务，避免因自身不作为，直接给权利人造成损害；2、面对第三人侵害时，安全保障义务人在其范围内承担相应的作为义务，避免第三人的侵权行为给权利人造成损害。
三 、医疗机构安全保障义务的合理范围
安全保障义务与其他义务一样，应具有设定的合理性和适用的可行性，有底线、有范围，经营者或社会活动组织者安全保障义务设定的基础是平衡群体利益，合理分配社会正义。严格的注意义务，可以极大限度地保护社会活动中合法权益受到侵害的当事人，但是，毫无边界的义务却给义务人过重的法律负担，影响社会利益均衡。
医疗机构主要为患者提供医疗服务，通过诊疗行为减轻患者病痛，促进患者康复；提供安全的医疗环境，是医疗机构必不可少的服务。然而，笔者认为即便本质上认为医疗机构也属于服务场所，它却具有和旅馆、娱乐场所、旅游业等其他经营者截然不同的特点。比如：就诊患者可能生理上受疾病限制，或精神上饱受病痛煎熬等造成了患者对就诊环境的要求各不相同，医疗机构所应负有的安全保障义务程度也就各不相同。这些特点应当作为界定医疗机构安全保障义务时的考量因素。根据上文提到的医疗机构安保义务内容，可以从以下三方面因素来判断医疗机构是否尽到安保义务：
第一，设施与设备是否安全
无论《人身损害赔偿司法解释》第6条第1款，还是《侵权责任法》第37条第1款所规定的义务，基本等同于一般的安全注意义务。医疗机构作为一个半开放的公共场所，应对其控制内的物件尽到高度注意义务，避免对前来就医的患者人身或财产安全造成损害。所以医院应当保证其建筑物、公共设施、器械设备等符合国家设计及安全标准，并执行严格的巡查、检修制度，确保设施设备的安全运行，及时消除隐患。比如案例一中，候诊椅螺丝松动、脱落，造成患者王某人身伤害而引发纠纷，这是由于医院设施缺陷，且未及时修理造成，所以医院应承担未尽安全保障义务所引发的赔偿责任。
第二，提示与告知是否完善
由于医疗机构服务对象的特殊性，要求医疗机构除了保证设施符合标准、设备安全运行之外，还要根据服务群体的特点，对可能存在危险义务的方面，加以提示或明显警示。比如清洁地板后地面打滑，应设置警示标志，提醒患者注意；在病房探视时间人员来往复杂的情况下，应提醒病人妥善保管财物；医院公共饮水设备旁应有标示提醒患者避免烫伤等。笔者认为，陪护的义务提示与告知是在医院中比较特殊的一种情况，在我国的法律中，目前并未明确规定陪护人员与医院的责任划分标准。比如案例二中，当患者武某的病情需要家属陪护时，医院需充分向陪护人员告知患者病情与陪护必要性，明确提示陪护人员的特别注意事项。如果案例二中医院告知充分，提示完善，地面无异常，笔者认为医疗机构对武某摔伤不承担责任。
对于案例三中胡某的财产损失，笔者认为在病房没有带锁保险柜让患者存放贵重物品的情况下，如果医院没有明确提示患者妥善保管自己财物，那么医院并未恪尽其提示义务。当然，从另一个角度分析，患者本人对其财产也应尽到妥善保管义务。
第三，是否尽到制止、劝阻与救助义务
这里是指在第三人侵权的情况下，医疗机构在合理限度内对于违法行为的注意、制止义务。所谓“合理限度”，是指医疗机构对第三人造成损害的赔偿责任应以“其能够防止或者制止损害的范围”为限，这是因为医疗机构是以救死扶伤，诊疗疾病为主要义务，安全保障义务仅为医疗服务合同的随附义务，③而不是一种高度全方位的保护义务。上述胡某的案例是属于第三人侵权的典型，笔者认为医院已尽到对违法行为的注意义务，理由如下：1、病房为了保证医护人员巡视方便，抢救及时，要保如下持房门畅通，不能锁门；2、案发时为早餐送餐时间，人员来往复杂，医院无法对来往病房的人员设立安全检查关卡或者实施身份验证；3、在胡某发现手机被盗后，病房护士长立刻报警、保卫处配合调取监控录像，尽力控制危害继续发展。
四 、医院履行安全保障义务时的几点建议
（一）设施设备方面
1、设施建造与设备配备
医院的建筑除了应符合国家的工程质量管理标准、综合医院建设标准外，还应符合综合医院建筑设计规范。后者对于医院的建筑物出入口、电梯、楼梯、厕所以及室内装修与防护等都有详尽规定，比如楼梯的踏步宽度不得小于0.28米，高度不得大于0.16米。如果没有国家强制标准的，应当符合行业标准或者达到进行此等经营所需要达到的安全标准。
2、定期维护与巡查
医疗机构应对设施设备进行勤勉的维护，经常排查设备隐患，及时消除不安全因素，保证设备的良好运行状态，保证建筑物和相关配套设施在整个运营过程中一直符合安全标准。④比如螺钉固定的候诊座椅，应定期加固螺丝；消防器具要定期检查是否失效；自动扶梯要定期保养，确保正常运行等。
（二）服务管理方面
1、不安全因素的提示说明
即便遵循同样的设施标准，服务对象的特殊性也要求医疗机构在履行安全保障义务时比其他经营场所更加细致、全面。比如饭店、娱乐场所等经营者保证电梯按照安全标准运行即可，而医院为保证患者出入电梯安全、及时发现电梯内突发情况，往往要求配备电梯员。所以医疗机构要对本单位人流情况进行统计，对医院的地面材质、湿滑程度和地面坡度等有充分了解，平时可以设置温馨提示牌、张贴“注意安全”等警示标志，在人流密集的时候可以安排导医人员提醒就诊患者。
同时，针对住院患者，安全保障义务还体现在医师对于易跌倒、坠床等高风险患者的风险告知。护理人员应当对病人及其陪护员充分告知风险防范措施，主动进行防跌劝告。⑤
2、制止侵害与协助救治
主要是指面对第三人侵害时医疗机构应在其义务及能力范围内保护服务对象人身、财产不受侵害；损害已经发生时，应当及时报警、果断制止违法行为，并在必要时给予救助，将损害程度降至最低。
那么，医疗机构要及时制止侵害与协助救治，首先应按照《关于加强医院安全防范系统建设指导意见》来配置标准数量的保安是硬件要求，从人防、物防、技防、巡防四个方面入手，防御外来侵害。其次，面对侵害时，虽不要求普通医护人员像公安部门一样完全控制局面，全面消除妨害，并抓获行为人，但是应当尽力制止，及时报警。最后，在危险发生后，应当尽力救助，必要时及时转诊。
注释：
① 张新宝，唐青林：《经营者对服务场所的安全保障义务[J]》，载《法学研究》，2003，(3)：70-92。
② 杨立新：《安全保障义务的新界定》，载《遵义师范学院学报》，2013年4月 第15卷第2期。
③ 王 杨：《附随义务与安全保障义务之辨析》，载《北京科技大学学报(社会科学版)》，2012年3月第28卷第1期。
④ 谢延平、徐青松：《浅议医院的安全保障义务》，载《中国医学伦理学》，2012年2月 第25卷第1期。
⑤ 张香云 蔡鸿敏 江君：《从院内跌倒伤害事故中谈院方注意义务》，载《中医药管理杂志》，2012年8月第20卷第8期，P78。