疫情之下医患关系的法律思考

长期以来，中国医患之间信任感缺失甚至产生矛盾的原因复杂，既包括医疗资源的不平衡、缺乏相互信任的社会文化环境、患方缺乏对医学知识的理解，也包括个别医务人员的渎职行为造成的对医护群体的误读。就在疫情爆发前，民航总医院发生的伤医事件正是时下话题焦点，引发社会各界关于医患关系的探讨与反思。近期，全民抗“疫”的背景之下，仍有个别医疗卫生机构发生患者及家属殴打、辱骂医务人员、故意扰乱医疗秩序等行为，严重侵害医务人员的合法权益，造成恶劣社会影响，更是将原本就非常脆弱的医患关系撕开了新的伤口。本文拟从医患关系的法律性质出发，提出几点思考。
1医患关系之法律性质
何为“医患法律关系”，对此，我国学界存在多种观点，主流观点认为其是一种民事法律关系。[1]此观点认为，医患双方均为法律地位平等的民事主体；除强制医疗关系外，医疗机构和患者的意志是自由的即民法上的意思自治原则；其权利义务属于民事权利和民事义务，患者有请求医疗机构提供诊疗服务的权利，医疗机构为患者提供的医疗服务亦是有偿的，患者必须支付相应费用。医疗机构提供医疗服务，患者支付相应的费用，双方之间实质上是一种等价有偿的关系。此外，在医疗过程中，还会涉及患者的诸如生命健康权、身体权、隐私权等人身权的保护问题，这些民事权利也可构成医患法律关系的内容。[2]根据以上分析不难看出，医患关系完全符合民事法律关系所必须具备的三个特征：一是主体平等，二是双方自愿，三是等价有偿。主体之间的平等性与自愿性，体现了医患关系本质上的横向的民事法律关系属性。在此观点下，医患法律关系主要表现为医疗服务合同关系和患者人身权利在医疗过程中受到侵害时产生的医疗侵权损害赔偿之债的关系两个层面。
在常见的民事合同关系中，双方当事人从各自利益角度出发设定合同条款，可以说是无可厚非。即便产生纷争，也要竭力维护自身权益，亦是理所当然。然而，由于医学的高度专业性，患者面对疾病威胁处于弱者地位，在拥有专业知识的医生面前，只得信赖医生的诊断判断和治疗方案。在专业信息上更具优越性的医生及医疗机构必然处于更有利的法律地位，因此即使患者的在这一关系中的意思表示并非医疗机构所强加，其意思自治空间也极为有限。此时若仍然遵循“各方利益最大化”这一缔约标准，便不可避免地加剧这种强弱关系的不平等，使矛盾进一步升级，故医患关系之平等基础并不如其他普通的民事法律关系般坚固。随着市场经济社会的发展，传统医患关系在形式和内容上发生了很大变化，医患法律关系也因法律的日臻完善而在内涵和外延上不断发生变化，医患法律关系虽然具有民事法律关系的一些特点，但是它与普通的民事法律关系又有许多不同之处，其法律性质远非民事法律关系所能完全定义。
2以信义关系为基础构建医患关系
信义关系( Fiduciary Relationship）是以信托为源衍生出的各种类似于信托关系的其它法律关系，诸如公司与董事之间、合伙人之间等等。信义关系基于信任产生，在信义关系中，受信人对受益人负信义义务（fiduciary duty）。信义关系源于英美衡平法，伴随着信托业的诞生和发展逐步被人们所接受和重视，后在公司、代理制度中得到进一步的发展，成为日趋重要的法律领域。随后信义关系进一步泛化，诸多学者将其扩大解释到监护关系、银行与借款人关系、调解人对调解双方关系等等。但公司关系之后的信义关系并未得到法律上的确认。[3]
有学者从受信人在信义法律关系中的裁量权的角度来阐释信义法律关系，提出只要受信人能够对涉及委托人重要利益的事务行使自由裁量权（信义权力），就可以认为委托人与受信人之间存在信义法律关系，并将信义法律关系的基本要素诠释为：①受信人享有一定的自由裁量权、受信人可以单方面行使自由裁量权并由此对受益人的法律利益或实际利益产生影响；②受益人的利益易受受信人履行受托职责行为的影响或侵犯。回到本文所探讨的医患关系。在医患关系中，由于医学所具有的高度专业性，医生在病症诊断、诊疗方法选择、实施诊疗等多个阶段均享有较大的自由裁量权，虽然法律规定患者在特定情形下拥有知情同意权即患者人格自主的体现，以我国的立法现状为例：
《宪法》第33条规定：国家尊重和保障人权。第38条规定：中华人民共和国公民的人格尊严受法律保护，不受任何侵犯。《民法通则》第98条规定：公民享有生命健康权。这些规定是知情同意权的概括性规定。1994年作为行政法规的《医疗机构管理条例》第33条和部门规章的《医疗机构管理条例实施细则》第62条进一步对医疗告知义务做了详细规定，明确了告知对象和内容，患者知情权的范围也扩大至自己的病情、诊断和治疗。而随后1988年全国人大常委会通过的《执业医师法》第26条规定了患者或家属享有对病情的知情权，以及第37条第8款规定了侵害患者的知情同意权需要承担法律责任，初步建立了知情同意权保护体系。2002年国务院的《医疗事故处理条例》第10条和第11条的规定已经较好的界定了患者知情同意权的范围和医务人员的告知方式。2009年《侵权责任法》的颁布更是明确了患者知情同意权的独立地位。该法第55条第1款的规定更加明确了知情同意权的行使主体和权利内容等，第56条则对在紧急情况下医生具有单方行医权做出了规定。为了规范临床中出现的器官移植的问题，2006年卫生部颁布《人体器官移植技术临床应用暂行规定》第24条规定：实施人体器官移植前，医疗机构应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。以及第27条、第30条规定、第34条对人体器官移植领域患者和其家属的知情同意权，医生如何履行告知义务规定得更加详细具体。特别值得注意的是，2010年3月卫生部颁布的新《病历书写基本规范》第10条规定，强调患者本人的知情同意权，而其法定代理人或被授权的人以及近亲属则在特定需要的情况下对患者的医疗状况知情同意。
但以上立法仍不可否认医生在整个诊疗过程中所享有的较大自由裁量权的存在。另外，在医患关系中，患者对其人身健康享有生而为人最为核心之利益，而这一利益需要医生在诊疗过程中履行高度注意之义务。因此，虽然此利益并非传统观念中的“财产”，但其仍然是其他民事权利存在的前提，因此与这项条件与信义关系之法律要素并不冲突。因此医患关系符合信义关系的基本要件，能够以其作为基础。
将医患关系视为信义关系也具有必要性。第一，仅从民事法律关系的角度，认为其以契约关系及侵权损害赔偿关系为主要内容，将会以形式上的平等掩盖实质的不平等。而将一种实质不平等的关系交由按照平等主体设计的民事诉讼程序去解决，博弈之结果可想而知。而现实中的诸多医患矛盾从某种程度上说正是这种理论的产物。第二，将其定义为信义关系，由此产生信义义务，对患者的保护便从程序法来到实体法层面。而且信义义务也远超出单纯契约义务的范畴，从本质上创设出完全不同性质的一种义务。其不仅限于一方当事人信赖另一方能够诚实地履行契约义务，还要基于信赖关系要求受信人履行提供准确信息和谨慎建议的义务。[4]在信义关系中，受信人具有信息优势的自由裁量权极易被滥用，仅依合同条款的约定无法为受益人提供全面的保护，需要以法定的信义义务为其设置行为的轨道。第三，从社会需要的角度而言，我国当下医患关系紧张、矛盾频发，也亟需呼唤信任的回归。在医患关系中，患者不仅存在对具体医务人员的信任，更存在对医疗机构甚至整个医疗系统的信任。而信义关系信任为基础，以信义义务为核心，恰好与建立健康的医患关系所呼吁的价值基础相匹配。
3以信义义务为核心构建医事法律规则
以信义关系为基础构建医患法律关系，最终要落实到围绕信义义务（“fiduciary duty”）构建医事法律规则上。不仅要在程序法上通过举证责任制度等诉讼规则，更应该在实体法中以行为标准及责任承担等方式加以明确和保障。
信义义务包括忠实义务和注意义务。信义义务的核心内容是忠实义务，它要求受信人在履行受托职责的过程中以委托人或受益人利益为一切决策的出发点，不得从事任何与受益人利益相背的行为。忠实义务是信义法律关系所特有的义务，它不存在于其他类型的法律关系中。受信人的忠实义务被喻为“不可分割”的义务，其行为标准高于市场自由交易主体的行为标准。忠实义务包含几个层面：受信人应善意行事，不得将自己或第三人的利益置于委托人或受益人利益之上；不得将自己置于个人利益与信义责任相冲突的境地；非经委托人明示同意，不得在处理受托事务的过程中为自己或第三人利益行事，等等。在医患法律关系中，忠实义务是指包括对患者的忠实和对社会的忠实，具体包括以下内容：医方应当保证其提供的医疗服务符合保障患者的健康和经济利益的要求，不得超范围、跨区、跨专业执业。医生对于一般患者应及时救治，对于危急患者，应采取紧急措施进行诊疗，不得拒绝救治。医生向患者提供医疗服务，不得作引人误解的虚假宣传，对于设备和技术条件不能诊疗的患者，应及时建议其转院。医生不得无正当理由故意增加患者救治费用，按照有关规定和惯例出具服务单据、病历资料等。若受信人违反信义义务而对受益人利益造成损失，需要承担赔偿责任。
我国《侵权责任法》所规定的医疗损害责任，其中部分规定与信义义务的要求相似。比如要求医疗机构不得违反诊疗规范实施不必要的检查，在几种特定情形下推定过错，可以理解为对忠实义务的要求；要求医疗机构尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务的注意义务，要求医疗机构在手术、特殊检查、特殊治疗时履行告知义务，可以理解为对注意义务的要求。然而这种要求距离信义义务的标准相差甚远，即使认为其达到信义义务的标准，仅在侵权法中对此进行事后惩罚性规定，也难以起到为受信人即医疗机构及医护人员提供行为准则的作用。信义义务应该成为一种事前规定的行为标准，在医疗服务合同订立之后、履行过程中以及侵权损害认定时都应该作为价值评价的基本准则。
我国目前的医疗立法在规范医疗行为方面有《医疗机构管理条例》、《医师执业法》、《护士管理办法》、《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》、《医疗事故处理条例》等法律与法规，但整体上仍存在如医疗立法滞后于卫生政策、立法内容零散、缺乏规划与协调，立法形式单一，规范效力低等问题，亦并未规定医患之间存在信义关系，医患关系的信义属性目前只能以其事实性而存在。司法机关在审理相关案件的过程中对这一属性的理解和运用没有可参考的明确标准。实际上，信义义务规则早在多年以前就已经为我国部门法所吸纳，例如我国公司法规定了董事对公司承担忠实义务和注意义务。不过，在人们普遍认为存在信义法律关系的其他法律领域，如信托法、合伙企业法中，法律只是列举了受信人所承担的法律义务和禁止性行为；而律师法亦只是粗略规定了律师所承担的法律义务，此三部立法均未明确相关主体所承担的法律义务的基本属性。[5]当前，我国许多民事法律关系的性质认定还比较模糊，如本文所探讨的医患法律关系。由于缺乏明确的性质界定，相关主体应承担怎样的法律义务缺乏有效的理论依据，当事人之间应如何划分责任区间亦不明朗。我国相关法律条文如果只是笼统规定当事主体的权利义务而不仔细探究其应有的法律分类和属性，则无法站在一定高度来思考和审视法律规则的理论依据以及制度设计，更难以对法律规则的内容和理念进行优化设计，进而影响其在司法实践中发挥功效。就整体而言，还将削弱我国法律制度和法律体系的科学性和权威性。将受信人所承担的法律义务用信义义务概括，其实施效果显著优于具体列举受信人所承担的法律义务的具体内容。因此有必要由我国最高立法机关制定一部“医患关系及医疗行为法”，该法应明确医患双方的法律关系性质，对规范医疗行为、处理医疗纠纷以及纠纷解决机制，做出详细且不乏可操作性之系统规定。可参考《公司法》中构建信义义务规则的相关经验，如董事对公司承担的忠实义务和注意义务，明确医患关系作为信义关系的性质，并从忠实义务和注意义务两方面分别将信义义务规则化，并辅以相应的责任规则；另外，可以参照商事判断规则在商事审判领域的作用，在医事领域构建类似的“医事判断规则”为医方提供必要的保护，一方面可以避免医方因信义义务的严格审查而过于谨慎和保守，一方面可以避免医方为了追求绝对的免责而为患者进行不必要的检查和治疗，同时也可以避免法院进入医疗这一专业领域做出其未必了解的判断。另外，程序法在举证责任的分配上，应该配合实体规则进行调整。医者作为受信赖之人，应承担更为严格的举证责任，亦可借鉴商事领域的相关证据规则。当然，基于医疗机构以及医务人员在强制医疗、灾害事故医疗、疫情防控、医学研究等特别领域的独特地位，在特别领域及情形下赋予其超越信义义务规则的豁免权，以促进医患双方的权利义务关系真正达到平衡与和谐，最终通过结合社会实际不断修订完善使其成为一部涵盖面广、内容充分具体、带有社会法色彩的民事单行法。
在全民抗“疫”的背景之下，无数隔着“口罩”和“防护服”的医患双方有了共同战斗的特殊经历，我们或可期许为一直紧张的医患关系带来改善之机。医生苦，患者难，因解除病痛而走到一起的医患双方需要的是理解、信任和沟通，而非误解、对抗与伤害。将信任作为一种机制引入到医患关系中，以信义关系为基础，围绕信义义务构建法律规则，才能更好的平衡医患双方的利益，为医患互信体系重建提供积极的助力，并逐步在医疗领域实现 “从契约社会到信义社会”[6]的转变。
注：
[1]此外还存在消费法律关系、行政法律关系、社会法律关系和斜向法律关系等观点。日本学者和我国台湾地区学者也有认为除契约关系之外，也存在事实上医生先对患者施治的治疗事实而形成的类似无因管理的法律关系。参见邱聪智：《医疗过失与侵权行为》，中国人民大学出版社2002 年版。
[2]柳经纬，李茂年：《医患关系法论》，中信出版社2002年版，第6页。
[3]参见王继远：《商事组织中信义义务的源流及其嬗变》，载《甘肃社会科学》2004年第4期。
[4]参见张华：《信义关系的性质与效力研究》，中国政法大学2009年硕士学位论文。
[5]值得注意的是，近年我国学界已开始关注如何推动信义法在更广泛的法律领域中得到应用，一些学者撰文探讨在养老金投资（参见倪受彬：《公共养老金投资中的受信人义务》，《法学》2014年第1期）、证券投资咨询机构（参见倪受彬、张艳蓉：《证券投资咨询机构的信义义务研究》，《社会科学》2014年第10期）、私募投资基金（参见肖宇、许可：《私募股权基金管理人信义义务研究》，《现代法学》2015年第6期）等法律领域引人信义法律制度。
[6][英]安东尼•吉登斯著，田禾译：《现代性的后果》，译林出版社2011年版。