医疗保险待遇损失的确定－劳动用工之社会保险争议的处理（三）

2020年颁布的《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（一）》（以下称劳动争议解释一）第一条第五项规定了劳动者因用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇，可以要求用人单位赔偿损失，但是社会保险待遇因涉及主体较多，法律关系复杂，实践中很难处理，我们推出社会保险待遇损失确定系列，以期为同仁处理社会保险待遇损失问题提供思路，上期我们对养老保险待遇损失的确定进行了梳理，本期将对医疗保险待遇损失的确定进行梳理。
一、司法实践中，对于医疗保险待遇损失的确定，主要有以下几种方式：
1、按职工医保统筹基金支付的比例核算应报销的费用，即为用人单位应赔偿劳动者的医保待遇损失，如果劳动者有居民医保或新农合报销了一定费用，则再减除居民医保或新农合报销的费用。
在经典案例――湖北省武汉市中级人民法院(2017)鄂01民终5314号民事判决书中，法院认为“关于陈玉芳的医疗保险损失问题，本院认为，依法为员工缴纳社会保险费用是用人单位的法定义务，对于因双鹏公司未缴纳医疗保险给陈玉芳造成的损失，陈玉芳有权要求双鹏公司赔偿。《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第二十八条规定：“对职工、退休人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按下列规定支付：（一）医疗费用在统筹基金起付标准以下的由个人自付。……统筹基金起付标准，按上年度全市职工平均工资的10%左右并结合医疗机构的不同等级确定；同一年度内2次以上住院的减半。”根据武汉市三甲医院统筹基金起付标准，陈玉芳同一年度2次住院，第二次住院起付标准减半，陈玉芳个人应自付1200元，原审计算陈玉芳的医保报销费用未扣减其应自付费用，本院予以纠正。超出起付标准1200元的医疗费用，三级医疗机构由统筹基金支付82%，依法核定为11771.34元，扣减陈玉芳在农合医保报销的5770.17元，据此，本院认定陈玉芳的实际医疗损失为6001.17元。”
2、按劳动者工作期间，用人单位和劳动者应承担的全部职工医疗保险费确定医疗保险损失。
河南省郑州市中级人民法院(2019)豫01民终15868号民事判决书中，法院认为“宋波于2009年4月25日至2016年5月13日在建国饭店工作，因建国饭店未为宋波缴纳职工基本医疗保险，导致宋波自行缴费在其户籍地办理了居民医疗保险，共产生损失17914.86元，对此一审判决认定应由建国饭店承担赔偿责任，并无不当。建国饭店上诉称应按职工医疗保险的缴费比例由双方分担上述损失的理由，依据不足，本院不予采信。”
3、用人单位未缴医疗保险费，劳动者自行缴纳，按用人单位应当承担的医疗保险费赔偿劳动者的损失。
在河南省高级人民法院(2019)豫民申8921号再审审查与审判监督民事裁定书中，法院认为“社会保险损失纠纷属于法院民事案件受理范围。由于喜阳阳公司没有为刘志红建立社会保险关系和缴纳社会保险费，刘志红为了能享受到医疗保险的保障和到规定年龄领取养老金的保障，自行办理并缴纳了养老保险和医疗保险费，代履行了喜阳阳公司应履行的法定义务。为保护劳动者合法权益，衡平劳动者与用人单位之间的利益，应比照用人单位应当缴纳的社会保险费赔偿劳动者的损失。原审法院支持刘志红代缴社保损失32886.32元，符合事实和法律规定，并无不当。”
作者认为，认定医疗保险待遇损失时，湖北省武汉市中级人民法院(2017)鄂01民终5314号民事判决书中认定系最符合社会保险法规定和当前医疗政策的，用人单位为劳动者依法缴纳医疗保险费用，劳动者患病时可以在医疗机构予以报销部分费用，用人单位未给劳动者缴纳医疗保险费，劳动者患病时就无法在医疗机构报销部分医疗费用，未能报销的部分医疗费即是劳动者的医疗保险待遇损失。
对于医疗费的起付标准及报销比例，一般根据当地的地方性规定确定，如《郑州市职工基本医疗保险办法》第二十八条规定， 参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，起付标准以下的费用由个人承担。起付标准按照不同类别定点医疗机构确定：社区卫生服务机构（包括乡镇卫生院，下同）200元，一类医疗机构300元，二类医疗机构600元，三类医疗机构900元。参保人员在同一自然年度内出院后再次住院的，起付标准降低50%。第二十九条规定， 超过起付标准、不超过最高支付限额的符合规定的住院医疗费用，统筹基金按照下列比例支付：（一）在职职工住院的，统筹基金支付比例分别为：社区卫生服务机构95%，一类医疗机构95%，二类医疗机构90%，三类医疗机构88%。对于当地已有明确规定起付标准和报销比例的，在劳动者无法提供医保机构的医疗费用报销核算单或证明时，劳动者可以根据当地规定的起付标准和报销比例，主张医疗保险待遇损失。
对于用人单位未依法缴纳医疗保险费，劳动者自行缴纳，劳动者在患病时，是可以享受医疗保险待遇的，不存在医疗保险待遇损失，对于劳动者代用人单位垫付的本应由用人单位承担的医疗保险费，劳动者可以要求用人单位支付，但是，作者认为，这种情况下，劳动者的请求支付并非依据劳动争议解释一第一条第五项规定的请求医疗保险待遇损失的情形，而受劳动法、劳动合同法其他法律条款的调整。