船员伤亡赔偿的7大拒赔情形与法院裁判规则

摘要：
在航运业，船东保障和赔偿责任保险（P&I保险）是船东应对风险的关键保障。然而，船员伤亡事故频发，船东与保险公司在赔偿责任认定上常有分歧，这不仅影响船东利益，更牵涉船员及其家属的切身权益。本文将深入剖析P&I保险中船员赔偿责任的处理机制，解读保险公司在拒赔时的常见情形及法律依据，并结合司法案例，阐述法院在处理此类争议时的立场司法认定标准，以期为相关方提供更为清晰的法律和保险实践指引。
关键词：
船东保障和赔偿责任保险；船东；船员；赔偿；免责条款
一、关于船东保障和赔偿责任保险
（一）船东保障和赔偿责任保险的定义
船东保障和赔偿责任保险（Protection and Indemnity Insurance），简称保赔险（P&I保险），是一种船东责任保险，承保船东对船舶船员和人员、船上货物、外界环境以及第三方承担的责任。
（二）保障范围
保赔险常见的保障范围包括如下船东应承担的责任：
1.第三方人身伤亡：如船员、乘客、码头工人等受伤或死亡的赔偿；
2.第三方财产损失：如碰撞导致其他船舶、码头设施损坏的赔偿；
3.污染责任：油污、化学品泄漏的清理费用及环境损害赔偿；
4.货损责任：承运人因过失导致的货物损坏或灭失（超出提单免责条款的情况）；
5.法律费用：诉讼费、律师费及海事调查费用；
6.特殊风险：海盗赎金、残骸打捞费用、检疫费用等。
一般情况下，海事局强制要求购买油污染责任保险，其他的保险责任范围可以由船东自助选择购买全部或其中几项。
（三）保赔险下关于船东对船员赔偿责任的合同基础
本文只针对保赔险项下第一种保障范围中，船东应承担的船员赔偿责任进行分析。
实务中，不少船东不会为船员缴纳社保，仅以投保商业险的方式来防范用工风险，比如船东保障和赔偿责任保险（含船东对船员责任险）。保赔险条款中约定的保险责任一般为：“被保险人对船员在被保险船舶工作期间发生的人身伤亡或疾病应负的赔偿责任，以及由此伤亡或疾病而支出的必要的、合理的医药费、住院费和伤残、死亡补偿费。”
在确定赔偿额度时，根据船东与船员之间的法律关系，一般会参照《海事赔偿责任限制公约》或国内《工伤保险条例》（劳动关系）、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（雇佣关系）等相关规定。这些法规为船员死亡、伤残等情况下的赔偿标准提供了明确的参考框架。例如，对于签署了劳动合同的船员因工死亡的赔偿，通常包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金、以及一次性工亡补助金等项目，其赔偿标准与工伤保险的赔付标准相衔接，以确保船员及其家属在遭受不幸时能够获得合理的经济补偿。
二、保险公司赔偿船员责任保险的认定规则
（一）保险公司处理船东索赔的核心流程

1.船东索赔的触发条件
（1）船东实际支付赔偿的“先付原则”
根据保赔险的惯例，船东在向保险公司索赔之前，必须先向船员或其家属实际支付赔偿款项。这一原则旨在确保船员在遭受损害时能够及时获得经济支持，同时也为保险公司的理赔审核提供了明确的依据。例如，当船员在船上因意外事故受伤致残后，船东需要先行与船员达成赔偿协议，并实际支付包括医疗费用、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等在内的各项赔偿费用，随后再依据保险合同向保险公司申请理赔。
（2）损害与船舶运营的因果关系证明
为了使保险公司承担赔偿责任，船东还需证明船员所遭受的损害与船舶运营之间存在直接的因果关系。通常情况下，如果船员是在船工作期间，因船舶的正常运营活动而遭受伤害，例如在货物装卸过程中因设备故障受伤，或者在航行途中因船舶颠簸落水失踪等，那么可以认定损害与船舶运营具有因果关系。相反，如果船员是在非工作期间，因私人行为导致受伤，如在岸上休假期间发生交通事故，则很难证明与船舶运营存在因果关系，保险公司可能拒赔。
2.船东索赔应提供的相应证据
在索赔申请过程中，船东需提供一系列初步证据，包括船员劳动合同、薪资证明、体检记录等，以证明船员的身份、劳动关系及健康状况。
同时，医疗机构的病历就诊资料、海事部门的事故调查报告、或工伤部门的工伤认定书、劳动鉴定委员会的劳动能力鉴定结论书等也是重要的，用于确定事故原因、损害程度等关键信息。
此外，船东必须提供已支付赔偿的银行凭证、与船员之间的和解协议等，用于证明船东已履行赔偿义务，符合“先付原则”。
3.保险公司的审查
船东向保险公司提出索赔申请后，保险公司首先会对申请材料进行形式审查。若材料齐全，则进入实质审核阶段；若材料缺漏，保险公司会要求船东在规定期限内补正。在实质审核过程中，保险公司会重点审查是否存在保险除外情形（免责条款）。如不存在除外情形，则启动理赔程序；若存在除外情形，保险公司将发出拒赔通知。船东若对拒赔决定有异议，可申请内部复核或通过仲裁、诉讼等方式解决争议。
（二）保险公司拒赔的典型情形及法律依据
对于船东对船员保险责任的索赔，经笔者梳理，保险公司拒赔的主要理由大致如下：

（三）司法裁判对争议焦点的倾向性立场
针对保险公司上述拒赔事由，笔者经检索案例，梳理得知，法院在审理这类案件时，通常会着重考量以下三个关键要素：
一是船东责任与近因关系。船东是否依法对船员承担责任，以及工作原因是否构成保险事故发生的近因。船员在船期间即使处于休息或待命状态，涵盖合理生理需求及待命状态，仍视为“在岗”，当船员事故系在“在岗期间”、工作范畴内发生的，基本属于保险责任。
二是免责条款举证责任。案涉事故是否属于保险除外责任（免责条款）的范围，免责条款是否为事故发生的近因，保险人是否对免责条款履行了提示与明确说明义务。法院普遍要求保险公司对免责条款履行提示与明确说明义务，否则条款无效或作不利解释，这对于保险公司的举证责任较为严格。
三是合理期待与人文关怀。法院会遵循船东作为被保险人的合理期待原则，并体现对船员的人文关怀，强化对船员权益的保障。
具体如下表：







三、给保险公司及船东的风险防范建议
（一）对保险公司的建议
1.完善保险合同条款设计。通过精细化条款设计平衡风险控制与保障功能：在保单特别约定中，明示船员赔偿规则及免赔额；在制定免责条款时，应确保条款内容明确、具体、合理，避免模糊不清或显失公平的条款。同时，对于法律、行政法规中的禁止性规定，应准确引用、详细说明，并将其作为免责事由。
2.加强保险人说明义务的履行。在保险合同订立过程中，保险公司应认真履行对免责条款的提示和明确说明义务，可以通过在投保单、保险单、保险条款上以加黑、加粗、斜体等显著形式标识免责条款，并向投保人详细解释条款内容，确保投保人充分理解。其中，如果是纸质投保，建议采用免责条款独立确认页、重点条款讲解录音形式；如果是电子投保，建议设置强制阅读计时、弹窗确认及人脸识别验证，并保存好电子投保全程录屏。
3.多维度搜集、固定证据。事故发生后，及时收集并仔细审查事故现场照片及视频、工伤认定书、等相关证据材料，以确定事故的真实性及责任；仔细核对伤亡船员的身份信息，确认是否存在免赔情形等；根据当地司法实践观点，制定诉讼策略，有效维护自身权益。
（二）对船东的建议
1.事前风控措施。船东应严格审查船员适任证书及年龄，避免雇佣超龄或无证船员；完善船员劳动合同，明确双方的权利义务，包括工作时间、工作内容、劳动保护、伤亡赔偿等具体条款；除依法为船员购买社保外，可适当投保船东保障和赔偿责任保险、雇主责任险，进行补充赔付，降低船东的潜在风险；投保时，要求保险公司书面讲解保险条款，确认船员赔偿标准。
2.事中严格留存证据。船东对于船舶适航证明（适航证书、船员名单、适任证书），需定期归档；应建立健全的事故应急处理机制，要求船舶在发生事故后立即向管理部门、保险公司报告，并确保在 24 小时内完成初步报告；同时，要注重证据的固化和保存，妥善保存船员的医疗记录、事故现场照片、视频等证据，以便在保险索赔和可能的法律诉讼中提供有力支持。
3.索赔策略优化。在发生重大船员伤亡事故时，船东应第一时间通知保险公司，让保险公司参与后续的和解谈判过程，通过保险公司的专业参与，可以确保和解协议的合理性和合法性，避免因不当协议导致保险公司拒赔或减少赔偿金额。如果选择通过诉讼解决争议，船东可以向海事法院申请扣押保险公司的保证金。这一措施可以有效保障船东的索赔权益，促使保险公司积极应诉和履行赔偿义务。
四、结语
船员赔偿责任的处理是保赔险制度中至关重要的环节，它深刻地反映了保赔险“风险共担”的本质特征。船东需要高度重视合规管理，严格遵守相关法律法规和保险合同约定，以有效规避除外责任，降低保险拒赔风险。同时，保险公司应不断优化保险条款设计，通过精细化的风险评估和条款制定，在平衡风险控制与保障功能之间找到最佳契合点。