多点执业医师与医疗机构用工关系的认定

近年来，基层医疗机构的设施条件和工作环境都有了较大改善，但人才缺乏仍然严重制约发展。对此，“十三五”期间，国家卫生健康委通过推进注册医师多点执业，让人才为基层服务。目前全国有26万名医师多机构执业，有效缓解了基层医疗机构和社会办医人才短缺的问题。但是，在医师多点执业落实实施的过程中，也出现了诸多“乱象”:医师与机构法律关系的认定、医疗责任划分等模糊不清。如何认识和解决这些“乱象”直接关系着多点执业能否顺利推进，也关系着医院改革的成败及互联网医院在全国范围内的有效推广。
关键词：多点执业、劳动关系、隶属性
1、多点执业医师种类
1、离退休医师：根据有关数据显示，上海市办理多地点注册的医师，年龄超过法定退休年龄的约占54%。可见，离退休医师成为多点执业的“半边天”。
2、自由执业者医师：《韦氏大词典》把自由职业者定义为独立工作、不隶属于任何组织的人。自由职业者需要具有一定的知识专业技能与社会生存能力，在发达国家，医生和律师是最大的自由职业者群体。新中国成立后，我国医生这一职业变为“公有”，列进了政府的“事业单位”编制。但市场经济体制下，私立医院春笋林立，医生“公有”也逐渐市场化。具有医师执业资格但未与其他公私单位订立“雇佣契约”的医师，生可以直接进行P2P服务，自由选择自己擅长的业务场景，实现了部分医生的“职业自由”。
3、公立医院医师：公立医院的职工一部分带编制，另一部分是相当数量的非编人员。在现行的人事管理上，带编的职工由上级人事主管部门纳入管理，非编的职工采取聘用合同制。在多点执业医师中，公立医院的在编医生与非在编医生占比也不容小觑。
2、医师与机构间法律关系分析
01、离退休医师
根据有关数据显示，办理多地点注册的医师，年龄超过法定退休年龄的约占54%。可见，离退休医师成为多点执业的“半边天”。
部分观点认为离退休医师不具备劳动法中的劳动者主体资格，他们与原第一或第二、三执业地点的医疗机构之间非劳动关系，其法律关系不再受《劳动合同法》等调整。按照《劳动合同法实施条例》，达到法定退休年龄的劳动者，劳动合同终止。因而，离退休医师不具备劳动法中的劳动者主体资格，他们与原第一或第二、三执业地点的医疗机构之间的关系不再适用《劳动合同法》。随之建立的是劳务关系（雇佣关系），根据雇佣双方订立的聘用协议，约定工作内容、报酬、待遇等权利义务。但是另有观点认为《劳动合同法实施条例》是《劳动合同法》的下位法，其针对退休人员的法律关系认定规定因与上位法相冲突而无效。且根据原《劳动合同法》第四十四条之规定，劳动者达到法定退休年龄，并依法享受养老保险待遇的，劳动关系方终止。最高人民法院民一庭编著的《最高人民法院劳动争议司法解释(三)的理解与适用》中认为“已达到法定退休年龄，未开始依法享受基本养老保险待遇的人员，与用人单位的用人关系仍为劳动关系，属于《劳动法》调整范围”。因此，对于未享受基本养老保险待遇的执业医师，其与医疗机构之间的法律关系尚有争议。
笔者以为，针对该部分特殊群体，认定法律关系还是应当根据劳动关系“三要素”来判定，而未享受养老保险待遇的退休执业医师与医疗机构之间完全符合“三要素”的内容，即主体适格、有隶属关系，医师提供的服务也是医疗机构的业务组成部分，故这种法律关系应当认定为劳动关系。当然，如果该类医师的线上线下坐班时间、经济隶属性与医疗机构不存在密切联系的，其法律关系应当认定为劳务关系为宜。具体内容还需裁判者进行自由裁量。
02、自由执业医师
自由执业者医师与各执业点的医疗机构的关系可视为松散型的合同关系（非全日制用工）。按照《劳动合同法》第五章特别规定第三节非全日制用工第六十九条规定，自由职业者医师从事非全日制用工，可与一个或一个以上用人单位订立劳动合同；但后订立的劳动合同要遵守和履行先订立的劳动合同。因此，自由执业者医师在多点执业中与各执业点的法律关系也是明确的，与当前的法律法规不冲突。当然，针对是否构成非全日制用工还是应当严格根据劳资双方的人格隶属性、经济隶属性进行认定。
03、公立医院在职医师
公立医院的职工一部分带编制，另一部分是相当数量的非编人员。在现行的人事管理上，带编的职工由上级人事主管部门纳入管理，非编的职工采取聘用合同制。虽然按照法律规定，非编的职工与同一工作岗位的职工施行同工同酬，但在实际环境中，其经济待遇、人员进出等机制还是有明显区别。
（1）在编医师
编制内的多点执业医师与第一执业点的医疗机构之间的关系是事业编制关系，双方受《执业医师法》《医疗机构管理条例》等特别法及卫生行政部门规章制度等约束。双方的权利义务多由法定或医院单方面规定，如工龄计算、辞职条件、薪酬待遇等，医生难有议价权。如发生劳动争议，由人事争议仲裁机构而不是劳动争议仲裁机构管辖，适用的规则是《人事争议仲裁规则》。因人格隶属性、经济隶属性联系并不密切，在编医师与第二、三执业医疗机构的关系应当认定为劳务关系。
（2）非编医师
非编的多点执业医师与各执业点的关系目前在不同地区的关系认定也不相同。以广东省和福建省为例，《广东省多点执业办法》中对多点执业的医师与医疗机构之间的人身隶属性、主体资格均做出了明确规定，因此，广州省范围内的医师多点执业满足劳动关系构成的三个必要条件，应当认定为劳动关系而非劳务关系。但是《福建省医师多点执业管理办法》中虽然也对上述内容作出了规定，但是该《办法》第十二条同时明确规定：“医师与拟多点执业的其他医疗机构分别签订劳务协议，鼓励通过….”。笔者认为非编医师与医疗机构之间法律关系认定类同于自由职业医师，但其因与第一执业机构之间的隶属性更为严密，故对劳资双方是否确实构成劳动关系还应当根据执业医师与多点医疗机构之间的隶属性进行自由裁量。
3、总 结
就目前司法实践来看，因多点执业医师与其他医疗机构之间人格隶属性与经济隶属性联系密切程度小于一般劳动关系，双方之间法律关系认定倾向于劳务关系。但是，严格根据《劳动法》《劳动合同法》等法律规定分析，离退休未享受养老保险待遇的执业医师、自由执业医师、非编医师与多点医疗机构之间一般情况下是符合劳动关系的构成要件。当然，若认定前述法律关系为劳动关系，因劳动与社会保障法相关法律规定对包括社保缴纳、用工时长、劳动报酬支付等内容均有强制性规定，并不适用于上述执业类型医师与医疗机构，相关法律的重新修订、规制尚任重而道远。