以案释法——患者知情同意权的保障及医院的诊疗义务

阅读提示：患者知情同意权，包括知情权和同意权两个密切相连的权利，知情权是同意权得以存在的前提和基础，同意权又是知情权的价值体现。医务人员对医疗信息的有效披露与患者在知情基础上的同意，是知情同意权不可分割的两个方面，体现出“告知—理解—同意”动态过程，医生的说明义务和患者知情同意权已成为目前医患纠纷的核心审核内容。
01 基本案情
患者以“B超发现子宫肌瘤4天”之主诉入某医院，诊断：子宫平滑肌瘤、卵巢囊肿（左侧），入院后完善相关检查，在全麻下行腹腔镜下全子宫＋双侧附件切除术。
出院后患者出现尿频、尿急、阴道流液伴发热，以“尿频、尿急、阴道流液伴发热3天”之主诉第二次入某医院，诊断：膀胱阴道瘘、泌尿道感染、肾积水、盆腔炎性疾病等，入院后给予留置尿管、抗感染治疗、经膀胱镜双侧输尿管放置单J管引流。
出院后患者仍有阴道流液、发热等症状，以“左侧输尿管置管术后伴发热、漏尿4天”之主诉第三次入某医院，诊断：输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘、泌尿道感染、输尿管置管术后（左侧）、贫血等，在全麻下经腹行瘘管切除膀胱修补术，术后患者阴道仍有流液，家属要求转上级医院治疗，某医院承诺请外院专家在全麻下行左侧输尿管膀胱再植术，术后给予补液及预防感染等对症治疗。出院诊断：1、左输尿管阴道瘘；2、膀胱阴道瘘；3、泌尿道感染；4、输尿管置管术后(左侧)；5、贫血(轻度)；6、子宫切除术后状态 ；7、慢性胆囊炎。后患者病情基本好转。
双方就赔偿事宜未能达成协议，笔者代理患者起诉至法院。
经法院委托鉴定认定：某医院在患者第一次住院手术前存在术前告知不全、违反高度谨慎注意义务；第二次住院术中探查不仔细，未发现左侧输尿管阴道瘘。其过错与患者左侧输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘之间存在因果关系，建议医方过错原因力大小为主要原因。另认定患者属八级伤残。
一审按70％判决某医院承担医疗损害赔偿责任。
某医院不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
02 律师分析
《民法典》第一千二百一十九条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明具体医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
1、患者知情同意权，包括知情权和同意权两个密切相连的权利，知情权是同意权得以存在的前提和基础，患者在医疗机构接受诊断和治疗的过程中可以要求了解所有必要的相关信息，包括对自己的病情、治疗方案、治疗风险、治疗预期所产生的后果、治疗中的注意事项等所有与其病情相关的事情。同意权又是知情权的价值体现，患者有在取得医师提供其医疗决定所必需的足够信息的基础上作出医疗同意的权利，即患者对相关医疗信息充分知晓并理解的基础上，自愿自主地作出决定，接受相关医疗行为可能带来的利益与风险，体现出“告知—理解—同意”动态过程。
强调患者的知情同意权，主要目的在于通过赋予医疗机构及其医务人员相应的告知义务，使患者在了解自己将面临的风险、付出的代价和可能取得的收益的基础上自由作出选择，从而维护患者的利益。值得注意的是，有效的披露与在知情基础上的同意，是知情同意权不可分割的两个方面，医生的说明义务和患者知情同意权已成为目前医患纠纷的核心审核内容。
2、本条“明确同意”最规范的形式是患者或近亲属在书面知情同意告知书上的签字确认，也可以采用口头、录音、录像等形式，取得患方明确同意。
本例案件中患者的治疗方案，除了腹腔镜手术方式外，还可以进行保守治疗或者开腹手术治疗，某医院在对患者行腹腔镜全子宫＋双侧附件切除术前，应向其告知以上三种治疗方案，以供患方选择，进而取得其明确同意。
3、本条第二款“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”体现民法的填平原则，即虽然医院未尽到告知说明义务，侵犯患方的知情同意权，但当患者并未因此遭受到身体及精神上的伤害时，则医院是不需要承担赔偿责任的。
《民法典》第一千二百二十一条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
1、本条中“当时的”医疗水平即在诊疗活动进行的那段时期的医疗水平。例如，我国以前在输血时没有检测丙肝或艾滋病毒的项目，在当时的医疗水平下就无法发现输血时感染丙肝或艾滋病毒的情况，而现在的医疗水平是可以检测并提早发现上述病毒防止患者感染。因此在以前因输血导致的丙肝或艾滋病就不能认定为医务人员未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗水平。
2、本条中对“医疗水平”的界定，其立法原意应该是国家标准的医疗水平，同时可以适当考虑地区、医疗机构及医生个人的因素差异。事实上，我国地域广阔、各地经济发展水平极不平衡，医务人员素质更是参差不齐，在审判实践中，多采用主客观结合的审查方式，充分考虑到特定的时间、空间、硬件设备条件、医疗机构资质和医务人员资质差异等多方面因素，对医务人员的诊疗义务进行全面考察，从而使评判的结果避免偏颇，实现医疗过失判断的实质公正。
当然，“医疗水平”的判断标准还必须是相对客观的、稳定的、普通的、可操作的标准，不能以当时前沿的学术水平作为判断标准。
3、医务人员应尽到的注意义务，一般应包括以下两个方面，即一般注意义务和特殊注意义务。其中，一般注意义务包括合法执业义务、遵守诊疗护理操作规程义务、禁止过度检查义务等所有医务人员均应注意的义务；特殊注意义务则包括医疗过程中的说明义务、告知义务、转医义务、问诊义务、观察护理义务、善管病历义务、紧急救治义务等具体医疗行为中的注意义务。
4、本例案件中，某医院术中未尽到高度谨慎注意义务（现阶段的医疗水平），损伤患者膀胱及左侧输尿管，故认为其存在违反高度谨慎注意义务的过错。同时在第二次手术探查中不仔细，未发现左侧输尿管阴道瘘，致患者行第三次膀胱瘘道切除膀胱修补术及输尿管膀胱再植术。故此认定某医院承担主要责任。