“阳了”被拒赔？新冠保险为何难理赔？

“买了新冠保险，确诊了阳性，保险公司却不赔偿？”
“抗原检测阳性，保险公司却说奥密克戎不是新冠。”
不少新冠阳性患者也遇到类似经历：原本以为已经买了新冠保险，虽然不幸确诊了阳性，但可以安心等待赔付，如今却发现赔付环节麻烦重重。如果保险公司再拖时间不理赔，等他们“阴性”了，是不是就无法理赔了？
1、抗原检测阳性不予理赔
2021年，针对消费者在疫情隔离期间发生经济损失这一情况，有保险公司特别推出了“隔离险”，宣传“隔离即可获得赔偿津贴”，投保人往往仅需缴纳几十元保费，就可享受最多30日的每天200元补贴，理赔最高金额可达6000元。

（图源笔者购买的新冠保险保单截图）
一时间，类似产品纷纷上线，吸引众多消费者投保，因当时的疫情防控政策较为严格，保司还将确诊新冠作为理赔条件之一，并推出“确诊即赔付”的营销口号。以笔者购买的众惠财产相互保险社惠无忧产品为例，其中就包含了新型冠状病毒肺炎保险金（俗称确诊险）。在该项的特别约定中，新型冠状病毒肺炎保险金：在保险期间内，过等待期后，被保险人经卫生主管部门公布的新型冠状病毒感染肺炎医疗救治定点医院确诊初次患有新型冠状病毒感染肺炎，本社按《新型冠状病毒感染肺炎给付比例表》所列给付比例乘以本合同载明的新型冠状病毒感染肺炎保险金额给付保险金。新型冠状病毒感染肺炎的临床分型及赔付比例如下：轻型，赔付该责任保险金额的10%；普通型，赔付该责任保险金额的30%；重型，赔付该责任保险金额的80%；危重型，赔付该责任保险金额的100%。累积给付金额以本合同约定的新型冠状病毒肺炎确诊保险金保额为限。

（图源笔者购买的新冠保险保单截图）
根据该款合同条款我们看到，理赔的条件为经卫生主管部门公布的新型冠状病毒感染肺炎医疗救治定点医院确诊初次患有新型冠状病毒感染肺炎，并达到相应的临床分型，保险公司方才进行赔付。那么回归到开头提出的问题，单单核酸检测阳性而没有医院开具的材料，确实是可以依据合同条款拒赔的。
2、医生诊断证明不认可，仍然拒赔
有人不禁问了，那我按照合同条款来，到医院开具证明不就行了？
事情远没有想象的那么简单。
根据网上消费者投诉的信息看到，消费者在理赔上传核酸、抗原阳性及医生的诊断证明等材料，仍然遭到拒赔，理由是“不符合国家卫健委公布的新型确诊标准，现有材料不属于新型冠状病毒肺炎确诊病例（轻/普通/重型）。”
笔者为此专门拨打了所购产品保司的理赔电话，得到的答复与消费者在网上投诉的信息所一致，即根据保险公司要求，必须由医生开具“确诊新冠肺炎”字样的诊断书才属于确诊。但消费者在要求医生开具时，医生答复，所开具的诊断书都是有固定的模式和根据上级要求填写的，不能随意书写。这对消费者陷入了理赔材料提供的死循环，如果一直这么拖下去，可能消费者病情好转了也无法得到对应的赔偿款。
当消费者转头再向保险公司咨询时，保险公司答复称“病毒感染不是确诊，还需要进一步明确是否存在对应的临床症状。新冠肺炎确诊，需要有对应的肺炎表现：肺部CT需要显示相关影像学并提特征CT值标注大于35，血液中红白细巨噬细胞的百分比等等”。

（图源网络）
由此看来，想要直接通过保险公司理赔，难度真的是非常之大，简直像走进了“死胡同”。
3、新冠保险纷纷下架
保司纷纷拒绝理赔的同时，市场上在售的新冠保险“一夜之间”全部下架。
新冠疫情保险在经历了一年的热销与不断改版后，随着疫情防控“二十条”“新十条”等措施相继发布，对于保险公司来说，确诊即付的新冠保险必须调整，否则保险公司给付保险金的风险大大增加，保险公司可能遭受较大损失，在此背景下，多家险企集体“下架产品”并“停售”此类保险。
保险本质上是保险公司通过协议的方式，将众多投保人连接起来形成共同体，共同分担保险标的而产生的损失，并从中赚取一定利润，实现多方共赢的金融工具。保险源于经济发展的现实需求，作为一种经济活动，需要遵循经济发展的规律，即投保人缴纳的保费对价应与事故发生后保险公司进行理赔数额相关联，而保费的多少取决于保险事故风险的大小，两者之间呈同向变化关系。而抗疫政策的“放开”，使得保险公司设计该款产品的条件发生变化，精算的费率显著提高，如果保险公司不做任何改变继续销售原产品，恐怕会赔得“底裤”都没了。
这也就不难理解为什么保险公司针对新冠阳性的患者实施广泛的“拒赔”政策了。
4、如遇上述情形,可尝试下列维权方式
保险合同属于典型的格式合同，如果对合同条款理解有分歧时，应当按照通常的理解予以解释。现如今，投保人频频在网上投诉的内容就是因为投保人和保险公司之间对保险合同条款理解有分歧，对此应当按照通常的理解予以解释。保险公司不能单方擅自提高理赔门槛，增加投保人的理赔难度。具体而言，比如要求提供核酸阳性专项检测报告、胸部CT报告、标注CT数值等都属于超出通常理解，提高理赔门槛。此外，订立保险合同时，保险公司应当向投保人尽到提示和说明义务。在未尽到提示说明义务情形下，相应条款对被保险人不应发生效力。
此处的“提示和说明义务”是指，保险人在与被保险人在签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上使用明显使被保险人注意的形式外，还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，使投保人明了该免责条款的真实含义和法律后果。
在司法实践中，保险人对履行提示和明确说明义务应当承担举证责任。保险人在投保单、保险单或其他保险凭证上对免除保险人责任条款有显著标志（如字体加粗、加大或者颜色相异等），或者对全部免除保险人责任条款及说明内容单独印刷，并对此附有“投保人声明”或单独制作的“投保人声明书”，投保人已签字确认表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了的，一般应认定保险人已履行提示和明确说明义务。但投保人有证据证明保险人未实际进行提示或明确说明的除外。
当消费者遇到拒赔时，可以依据上述原则，选择1、向保司投诉；2、向银保监会投诉；3、向被保险人所在地人民法院起诉的顺序进行维权，一般而言，银保监对保险公司的投诉率有所考核，加上新冠保险赔偿数额不高，在投诉之下消费者的理赔可以得到很好的解决。当然，如果投诉不能起到有效作用时，投保人还可提起民事诉讼，要求保险公司依据保险合同理赔。
附：法条链接
《保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院研究室关于对<保险法>第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》规定：这里所规定的“明确说明”是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
《保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
《民法典》第498条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常的理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”