突发急性心梗致身故引发的重大疾病保险理赔纠纷：司法实践中的证据考量

急性心肌梗塞[1]是重大疾病保险的常见理赔疾病之一。2020年中国保险行业协会和中国医师协会联合制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“《使用规范》”）将急性心肌梗塞列为重大疾病之一。由于急性心肌梗塞的认定条件较为复杂且病情发展迅速，诸多情形下当事人难以提供符合要求的证明材料，导致理赔过程易出现争议。然而，司法实践中，即便被保险人及其家属提供的材料无法满足证明急性心肌梗塞的全部条件，法院亦有可能判决保险公司履行赔偿责任。本文旨在从商业保险的视角，探讨急性心肌梗塞在重大疾病保险理赔中的实际操作与司法实践。
一、较重和较轻急性心肌梗塞的区分
《使用规范》将急性心肌梗塞区分为较重、较轻两种类型，只有达到较重急性心肌梗塞才能获得全额赔付[2]。
（一）较轻急性心肌梗塞
对于较轻急性心肌梗塞，需满足两项条件：
（1）肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗塞的临床诊断标准；
（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。
（二）较重急性心肌梗塞
对于较重急性心肌梗塞，在符合以上条件的基础上，还需满足下列至少一项条件：
（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；
（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；
（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；
（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；
（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；
（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
《使用规范》同时规定，较轻急性心肌梗塞的累积保险金额不应高于较重急性心肌梗塞的30%。只有被保险人或其家属提供的证明材料达到较重急性心肌梗塞的条件，才能获得全额赔付。
在司法实践中，被保险人提交的材料是否符合上述条件是法院审查理赔请求的首要依据。当然，法院可能会依据被保险人病情的严重程度，结合保险事故的实际情况进行综合判断。尤其是当被保险人因急性心肌梗塞而身故的情况下，法院通常会根据“重大疾病”的字面含义，认为既然已经导致了死亡的严重后果，就应符合重大疾病的定义，从而认定符合较重急性心肌梗塞的标准。
例如（2023）粤1521民初404号案中，李某投保重大疾病保险，保险条款明确规定了符合较重急性心肌梗塞的条件，与《使用规范》的标准一致。后李某因急性心肌梗塞抢救无效死亡，其家属向保险公司提交了医院检验报告单及死亡证明等材料申请理赔。由于报告单显示相关标志物检验数据并未达到较重急性心肌梗塞的标准，保险公司拒绝按照重大疾病标准进行理赔，李某家属遂起诉至法院。该案法院认为，李某因急性心肌梗塞在发病后短时间内死亡，显然属于病情最为严重的情形，应符合保险条款规定的重大疾病。在李某心跳骤停的情况下，保险公司仍机械地适用保险条款既不合理亦违背了保险法的最大诚信原则，因此驳回了保险公司的抗辩。
二、当事人仅出具死亡证明的情况
急性心肌梗塞发病时往往情况紧急，尤其是在被保险人身故的情况下，家属往往无法向保险公司提供全部所需的证明材料。如果家属只能提供医疗机构出具的死亡证明，缺少其他证明材料，法院通常会全面考量具体情况，例如提供其他材料的要求是否对家属过于苛刻，客观上是否存在难以克服的障碍。通过综合判断是否符合理赔条件，仍有可能支持家属的理赔请求。
（一）符合资质条件的医疗机构出具死亡证明，且写明被保险人死于急性心肌梗塞，法院会倾向于支持理赔
在（2020）云0802民初1247号一案中，被保险人周某与保险公司签订保险合同，投保两全保险附加重大疾病保险。后周某突发心梗，送医时已无呼吸、心跳，救治医院宣布其死亡。周某家属向保险公司提供了救治医院出具的《接诊、抢救、死亡记录》和《医院死亡证明》，均写明周某的死因系急性心肌梗塞。保险公司以家属未提供心电图、心肌酶化验、典型临床表现等证明材料为由，认为不符合急性心肌梗塞的证明标准，故拒绝理赔。该案法院认为，救治医院出具的材料载明被保险人系死于急性心肌梗塞，送医时心跳呼吸消失，继续进行心电图检查和心肌酶化验等检查已无意义。如若继续要求原告提供上述证明材料，属于对原告过分苛责，因此不予采纳保险公司的抗辩。
（二）死亡证明对死因的描述较为模糊，导致死因存疑，法院可能会综合考虑保险事故发生的紧迫性、家属及保险公司的过错等因素，决定是否支持理赔及具体金额
在（2021）粤06民终11854号一案中，被保险人突发疾病死亡，其家属向保险公司提供了救治医院出具的《死亡证明》，申请重疾险理赔。《死亡证明》仅载明死因系心源性猝死，未载明急性心梗等具体疾病，且由于未及时进行尸检导致被保险人的具体死因已无法查明，双方就被保险人是否系患重大疾病死亡发生争议。法院认为，家属在被保险人死因不明的情况下，未能提供其他有效的证据，也未及时要求尸检，导致无法查明被保险人是否患重大疾病，因此存在一定过错；但家属作为普通公众，对被保险人的死亡原因与保险获得赔偿之间的关系不具备专业知识，其在被保险人死亡后已经及时向保险公司报案，尽到了及时通知的义务。保险公司在家属申请理赔后，仅在理赔系统中填写“被保险人死因不明或为意外”，未及时要求或提醒家属查明死因，因此对于无法达成理赔条件亦具有一定过错。综上，法院综合考虑保险公司和家属的过错程度，认定双方对无法证明保险事故的结果各承担50%的责任。
三、非二级以上医疗机构出具的证明材料
保险合同的条款可能会对诊断证明等理赔材料的出具机构作出限制，通常为二级以上的医疗机构。该类条款主要是考虑到医疗机构水平的有限性、疾病诊断的准确性等因素，《使用规范》对疾病诊断医师亦具有类似的要求。实践中，存在被保险人未及时前往符合资质条件的医疗机构就诊便身故的情形，最终的诊断材料或死亡证明由社区基层医疗机构（通常为一级医疗机构）出具。司法判例中，保险公司能否以医疗机构不满足资质条件作为拒赔理由，需从几方面考虑，综合认定是否支持家属的理赔请求。
（一）非二级以上医疗机构出具的证明材料能否与其他符合条件的证据形成证据链，是法院考虑的重要因素
（2021）鲁06民终7703号一案中，某市应急局为居民投保灾害民生综合险。某日，被保险人在家中昏迷，送医后诊断为“一氧化碳中毒”。经救治一段时间后被保险人仍处于昏迷状态，家属将其接回家中治疗，并于一段时间后在家中死亡。乡镇卫生院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》，载明被保险人死因为“一氧化碳中毒”。对于乡镇医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》的效力，法院认为其能够与被保险人入院、出院诊断等证明材料形成证据链，因此可以作为证明被保险人死因的有效证据；虽然乡镇卫生院不是治疗医院或二级医院，但在被保险人已经死亡的情况下，还要求家属到更高级别的医疗机构出具证明，明显加重了死者家属的责任，故支持了家属的理赔请求。
（二）由于这类条款涉及加重被保险人的义务，法院可能会核实保险公司是否履行了充分的提示说明义务，或投保人是否具有专门的知识
（2020）粤2071民初9120号一案中，投保人系保险公司的工作人员，为其家属投保本公司的重疾险，保险条款载明申请理赔需有二级以上医院出具的资料、诊断报告。被保险人曾于二级以上医院被诊断为“左侧大脑…弥漫性星形细胞瘤”（尚未达到保险合同约定的重大疾病），数月后于家中死亡，由社区卫生服务中心直接出具《居民死亡医学证明（推断）书》，写明死因为脑癌。投保人以此申请重大疾病理赔，保险公司认为社区卫生服务中心出具的材料缺乏有效的证明力。投保人主张，保险公司并未对医疗机构级别的限制条件履行过提示说明义务，故不应发生效力。该案法院认为，社区卫生服务站不是二级医疗机构，而医院出具的材料也未载明被保险人患保险合同约定的重大疾病，因此无法证明满足理赔条件；由于投保人是保险公司的员工，具有相应的专业知识，知晓保险条款的含义，保险条款内容并未超出其理解范畴，故不支持投保人的抗辩，判决不予理赔。
结论
在被保险人因急性心肌梗塞身故的情况下，家属可能无法在形式上完全满足保险合同中的要求，提交全部证明材料。然而，一旦发生理赔纠纷，尤其是在家属能够尽最大努力提供现有条件下的相关证明材料时，法院可能会从实质角度出发，综合考量案件的具体情况、保险事故的紧迫性等因素进行裁量。因此，保险公司和被保险人及其家属均应合理解释条款，注重证据的收集和保存，减少理赔纠纷风险。
文章附录
[1] 2007年版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中采用了“急性心肌梗塞”的表述，在2020年更新的规范中，这一表述已统一为“急性心肌梗死”。二者在医学定义上指代相同的疾病，均为冠状动脉闭塞或梗阻导致的心肌严重持久性缺血所引发的急性心肌坏死。为便于理解，本文统一使用“急性心肌梗塞”一词。
[2] 较重和较轻急性心肌梗塞的区分是2020年版《使用规范》中新增的概念，2007年版《使用规范》中并未作出此区分，且两版规范在具体判断条件上亦存在差异。对于较早投保的情形，保险条款的设计可能仍依据2007年版《使用规范》，因此是否符合理赔标准需根据具体的保险条款来判断。