刘小华、雷泽权、马巧巧：以2022发布案例视角，析医疗机构纠纷风险防范之二——心内篇

2019年以来，随着医疗行业诊疗质量管控愈发严格、纠纷风险防范机制愈加健全，加之新冠疫情的影响，医疗损害赔偿纠纷审理案件呈现逐年下降的趋势。
根据威科先行的检索情况看，全国法院审理医疗损害赔偿纠纷案件从2019年的12413件下降到2022年的3173件（具体情况见下图）。

即日起，我们将逐步按照学科专业，就2022年发布的部分医疗损害赔偿纠纷案例进行浅析，特别是从医疗机构存在过错而被判决承担责任的案例中抽丝剥茧，为医疗机构和医务人员在从业过程中提供一些借鉴参考，亦愿世间无疫、纠纷渐稀。本文为专题第二篇。
（点击链接查看专题第一篇：《以2022发布案例视角，析医疗机构纠纷风险防范之一——麻醉篇》）
一、2022年涉及心脏内科的纠纷案例检索情况
据《中国心血管健康与疾病报告2021》统计，我国现有3.3亿的心血管病人，其中脑卒中1300万，冠心病1139万，心衰890万，肺源性心脏病500万，房颤487万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，下肢动脉疾病4530万，高血压2.45亿。
心血管病人需要长期多次就医，医院的心内科大多门庭若市，住院部更是一床难求，涉及心内科的医疗纠纷又是何种状况呢？
我们以“鉴定、心内科、过错”为同段关键词、医疗损害责任纠纷为案由，在威科先行检索了2022年度各级法院发布的民事判决书，共计检索到80条结果，具体情况如下：
（一）从地域上看，山东、北京、辽宁分别位居前3。

（二）从审理法院级别看，基层法院（一审）占多数。


（三）从诉请标的金额看，50万元以下占多数。

（四）从判决结果看，患者获得支持的占多数。

二、部分案例中涉及的过错情况
医疗损害赔偿责任纠纷中医疗行为是否存在过错，以及过错参与度是确定医疗机构是否承担责任及责任大小的关键，因医学知识的高度专业化，所以，医疗损害赔偿责任纠纷的判决结果大多根据鉴定意见作出。
我们挑选了10份心脏内科存在过错而判决医疗机构承担责任的案例进行分析，发现过错的主要情形包括如下六个方面：
（一）漏诊过错
1.(2022)鲁0705民初5304号案
（1）病程简况
患者于2021年8月30日因“反复痰中带血2月余”入院治疗，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅳ级，心房颤动，慢性阻塞性肺病伴急性发作，高血压（3级，很高危），喉返神经麻痹，主动脉瘤。后患者由呼吸重症内科转入心内二科。2021年9月4日5时45分，患者病情突然加重，最终因抢救无效于当日7时37分宣布临床死亡。
（2）鉴定意见中过错主要内容
院方对患者的入院初步诊断及转出诊断不全面，存在漏诊行为，转入心内科后，院方仍然存在漏诊，没有对患者的心包积液给予处置。医院在对患者诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡结果具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间原因力程度，从技术鉴定立场评价建议为轻微原因力程度范围。
（3）法院判决情况
医院赔偿患方医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、司法鉴定费、精神损害抚慰金等损失114336.18元。
2.(2022)京02民终6042号案
（1）病程简况
2019年11月23日20：30分，患者至医院急诊就诊，主诉头晕10小时，现病史记载：10小时前头晕，无头痛……无肢体活动障碍……初步诊断：头晕待查，高血压，胃肠炎。2019年11月24日住院治疗，2019年12月9日，宣布临床死亡。
（2）鉴定意见过错主要内容
被鉴定人因头晕待查就诊医方急诊，医方未阅影像片亦未请神经科会诊，在未排除急性脑血管病的情况下直接给予降压治疗，使被鉴定人血压下降过快；入院后仍未阅片及请专科会诊，继续给予降压治疗，使被鉴定人病情持续加重；医方未及时复查CT或MRI及请专科会诊；于入院后20小时突发意识丧失、呼吸停止；经复查（及查阅两次）CT诊断“后循环脑梗死”，医方对被鉴定人后循环脑梗早期存在漏诊；可能使被鉴定人失去了早期治疗机会，医方存在过错，与被鉴定人损害后果存在一定因果关系。
医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属次要至同等原因。
（3）法院判决情况
医院赔偿医疗费19 563.71元、住院伙食补助费800元、营养费400元、护理费1200元、交通费300元、丧葬费28 221.50元、死亡赔偿金491 413元、复印费96元、精神损害抚慰金50 000元。
（二）病情观察处置过错
1.(2022)豫0902民初3794号案
（1）病程简况
2021年6月23日，患者到医院处住院治疗，诊断为：1.急性脑梗塞急性脑血管病2.冠心病不稳定性心绞痛冠脉支架植入术后3.高血压病3级极高危4.2型糖尿病5.精神分裂症。2021年7月1日，医院为患者实施了主动脉弓造影＋全脑血管造影术，术后出现不适，于2021年7月1日14时49分经抢救无效去世。
（2）鉴定意见过错主要内容
患者造影结束后于10:10返回病房，11:20患者情绪不稳（烦躁），患者既往有冠心病、高血压病史，此次入院影像学检查提示其急性脑梗塞、脑血管病变广泛且严重，医方未高度警惕患者烦躁可能与其心脑血管疾病有关，在术后患者出现异常表现后未及时对患者进行基本体格检查，尤其是未监测血压情况，亦未积极完善心电图检查，如心电图无明显异常，可进一步完善头颅CT明确或排外诊断，仅予心理安慰处理欠积极，医方对患者术后病情的观察、监测欠到位，未尽到高度注意义务，存在过错。”患者最终死亡主要与其自身多种复杂且严重的基础疾病、病情进展迅速有关。但医方对于既往有多种心血管疾病的患者，在其术后出现异常表现时未积极监测血压情况，亦未及时完善相关检查明确或排外心血管疾病可能，对患者术后病情的观察、监测欠到位，未尽到高度注意义务，存在过错，过错与患者死亡后果之间存在因果关系，系轻微原因（建议过错参与度5%-15%）”。
（3）法院判决情况
医院赔偿患方各项损失共计88754.73元。
2.(2022)津02民终1047号案
（1）病程简况
患者于2019年12月5日以“间断胸痛2月，加重1月”为主诉于医院就诊，当日行“冠脉造影＋PTCA＋支架术”治疗，2019年12月8日患者恶心呕吐胃内容物，查头CT显示大面积脑室出血，即转院救治，行“双侧脑室外引流术”治疗，术后无明显好转，于2019年12月12日死亡。
（2）鉴定意见过错主要内容
医方对被鉴定人术前检查欠全面，冠脉介入治疗时使用肝素钙手术效果良好，血流为3级，未见明显血栓负荷记载，但医方术后应用依诺肝素欠谨慎，存在不足；对于联合应用多个抗凝药的高血压病人术后出现头痛、恶心呕吐症状时，应及早排除脑出血可能，而医方对患者脑出血认识不够，未及时对其进行全面鉴别，延误了治疗，存在过错；在患者病情危重情况下转院治疗，未见医方就转院必要性和风险性进行书面告知；另外经听证会上了解医方2019年12月8日聘请外院专家会诊，但会诊记录未载明医疗机构名称、会诊时间等，护理记录中同一时间的生命体征记录不一致（如2019年12月6日7时）等，医方病历书写不规范，存在不足。
被鉴定人自身存在高血压、冠心病等病史，行“冠脉造影＋PTCA＋支架术”治疗为其病情的需要，存在术后脑出血等风险，根据其病情的发生发展过程分析，其脑出血情况为术后并发症或合并症，故考虑被鉴定人自身疾病，手术风险及医方过错等，认为医方过错与被鉴定人的死亡的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为次要为宜。
（3）法院判决情况
医院赔偿患方各项损失费共计443394.9元。
（三）介入手术过错
1.(2021)津0104民初21213号案
（1）病程简况
2016年8月16日，患者因间断胸闷、胸痛到医院心内科进行治疗。2016年8月17日，医院对患者行冠状造影+PCI术,术中退出支架球囊时，回旋支内导引导丝无法退出，经多次尝试取出仍未果后，医院将患者转至心外科并行冠状动脉旁路移植术*4+导丝取出术取出导丝。患者自2016年8月16日至2016年9月8日在医院住院治疗23天，自2018年4月22日至2018年4月26日在医院住院治疗4天，共计27天。后患者多次前往其他医院就诊。
（2）鉴定意见过错主要内容
医院对患者的诊疗行为存在过错，与其支架术中导丝不能正常退出导致病程延长、增加了痛苦和经济负担的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为同等。”另，法医司法鉴定所于2021年7月19日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为“患者心脏损伤，评定为九级伤残。”
（3）法院判决情况
医院赔偿患方医疗费129828.89元、住院伙食补助费2700元、护理费18162.74元、营养费4500元、误工费31784.79元、交通费500元、残疾赔偿金171572.40元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费17100元,共计386148.82元的50%即193074.41元。
2.(2022)豫1081民初5481号案
（1）病程简况
2020年3月3日，患者以“胸痛4月，加重3天”为主诉到医院就诊，诊断为冠心病不稳定型心绞痛，并制定诊疗计划，行冠脉造影检查。2020年3月3日至2020年5月9日，患者在医院住院治疗，住院天数67天，于2022年3月3日行药物洗脱冠状动脉支架植入＋两根血管操作＋血管分叉部位的操作＋四根血管支架植入＋用两根导管的冠状动脉造影术＋左心室造影。术中，支架脱载于主动脉内，使用抓捕器反复抓捕，从主动脉内抓捕出支架，取出体外。后发生肾功能异常、蛛网膜下腔出血、消化道出血，因病情进一步加重，转重症医学科进一步治疗，行床旁超滤治疗。后多次住院治疗。
（2）鉴定意见过错主要内容
医院诊疗行为存在过错，医疗过错与患者的损害后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为主要原因范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。被鉴定人评定为二级伤残。
（3）法院判决情况
医院赔偿患者医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费等共计369433.62元。
（四）药物使用过错
(2020)京0108民初2690号案
（1）病程简况
2018年11月，患者因外院诊断“扩张性心脏病；左房及左室血栓形成”，给予利尿、抗凝等治疗无好转，于12月27日以“发热1月余，憋喘伴双下肢水肿20天余”入住医院诊治，依据病史及超声检查，诊断为：心力衰竭、心内膜附壁血栓、扩张性心肌病？痛风。医院给予抗凝、营养心肌、激素、降压等治疗半月，病情稳定后出院。2019年2月13日，患者至医院门诊复诊，医院给予血常规、凝血四项、心电图、超声心动图等检查，并开具华法林钠片9mg口服1/日，2月14日患者抽血检查INR:2.31。2月20日因“发热伴右膝关节疼痛复发2天”再次就诊于医方门诊，给予行血常规、红细胞沉降率测定、急诊血清肌酸激酶等4项检查；阿莫西林胶囊口服，请风湿科会诊后建议住院进一步治疗观察。2月23日莫某2因“突发左侧肢体活动不利4小时”入住他院，病情危重于2019年2月25日死亡。
（2）鉴定意见过错主要内容
被鉴定人于2月13日在医方门诊复诊，医方将华法林剂量调整为9mg／天，不符合用药规范，同时调整对于凝血功能监测不足。医方存在过错。最终出具如下鉴定意见：1．因未行尸检，确切死亡原因不明，结合本案病历材料，考虑被鉴定人因脑出血、脑疝致呼吸循环衰竭死亡。2．医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属同等原因。
（3）法院判决情况
医院赔偿患方损失共计988320元。
（五）病历记录过错
(2022)内0721民初1063号案
（1）病程简况
2021年11月22日，患者因“心悸、气短、喘息3天。”入住医院治疗，共住院3天，于同月25日因多脏器功能衰竭等死亡。
（2）鉴定意见过错主要内容
医院对患者的诊疗行为存在过错，其过错与王某某的死亡结果之间存在因果关系，参与度为次要责任。
（3）法院查明采信事实
医生的医嘱及病程记录与护理记录不符，医嘱中11月23日14时47分记录使用青霉素但护理记录却没有使用青霉素的记录；护理记录记载的体温与体温单记载的不一致；医方单方对封存病历开封添加内容。
（4）法院判决情况
医院赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费等合计87,963.83元。
（六）住院流程管理过错
1.(2021)陕0104民初6478号案
（1）病程简况
患者到医院进行治疗，诊断为冠心病、不稳定性心绞痛、高血压、糖尿病。诊疗意见：收住院。患者办理了住院手续。因住院床位问题，未住院，在开具药物后让其回家服药治疗，等到明天有床位了再通知入院。凌晨在家中出现丧失意识、呼叫没有回应等症状。120救护车将其送入其他医院进行抢救无效去世，死因为心源性猝死，急性心梗。
（2）鉴定意见过错主要内容
医学会进行医疗事故技术鉴定，医院存在的医疗的缺陷：1、住院管理流程不完善。2、未对病人的病情做出进一步客观评估及相应治疗（缺乏心电图、血压、心肌酶等相关检查，治疗存在不足）。3、医方在诊疗过程中，对胸痛的认识不足，未尽到相应的诊疗义务。4、缺乏书面病情告知书。结论：医院的医疗行为与患者的损害结果之间存在一定的因果关系，本病例属于一级甲等医疗事故，医院承担主要责任。
（3）法院判决情况
医院赔偿患方358956.5元。
2.(2021)豫0703民初1481号案
（1）病程简况
2021年1月28日，患者因心口疼痛加重到医院心内科住院处，值班护士为患者测量体温后，其主治医师告知需先去急诊科办理住院手续。2点50分，患方到急诊科办理完住院手续，后回到心内科住院处。3点02分，住院处医护人员对患者做了心电图检测，做出冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、心房颤动、心功能不全、高血压病的初步诊断，给予吸氧、心电监护并急查血常规等辅助检查，制定必要时行冠脉造影术及支架植入术等诊疗计划。3点37分，患者突发意识丧失，呼之不应，主治医师立即给予胸外拳击复律、心脏复苏及肾上腺素药物应用等抢救治疗。经持续心肺复苏后患者仍无意识恢复，3点55分院方将患者立转CCU。因电梯值班电话未及时接通等原因，医院在将患者转入CCU期间经历了数次不同楼层及电梯间的辗转。4点02分患者被转至CCU。7点02分，因抢救无效，宣布临床死亡。
（2）鉴定意见过错主要内容
医院存在两点不规范的诊疗行为：医院在对患者的诊疗过程中，在送入急诊科后的诊疗行为不规范，加之心内科转至CCU过程中的反复辗转各电梯之间对抢救的不利影响，说明医院对患者病情的急救诊治存在一定过错，与患者最终死亡的损害后果存在一定因果关系。但患者自身基础疾病程度重，是出现恶性心律失常并最终死亡的根本性原因。
医院对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与患者最终死亡的损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微原因程度范围。
（3）法院判决情况
医院赔偿患方死亡赔偿金、丧葬费共33172.43元，精神抚慰金1500元，鉴定费2700元，三项合计共37372.43元。
三、笔者建议
从以上案例可见，2022年发布的医疗损害赔偿责任纠纷中涉及心内科过错的问题集中在漏诊、病情观察处置、介入手术操作、药物使用、病历记录、住院流程管理等方面。
心内科患者往往病情紧急危重，且大多数为中老年病人。
由此，笔者建议医疗机构应加强门诊、急诊、住院部各个环节协调对接以及转运通道的流程规范管控，心内科医务人员应严格执行诊疗规范，不断提高诊疗水平，严密监测观察患者病情变化，合理及时处置抢救，注重与患方有效沟通，详细介绍病情、医疗措施、医疗风险等，规范完善病历记录并妥善保管病历资料，杜绝封存病历单方开封添加删改。
（注：我们对本文中裁判文书的归纳，意为读者提供多维度了解视角。需特别提示的是：我国不是判例法国家，本文所引述的判例不是指导性案例，而且司法实践中每个案例均存在不同细节，不可将本文观点直接援引，也不表示我们完全认同本文案例观点，更不意味着法院在处理类似案件时将会援引或参照）。