赣州市医疗保险常见问题解答（一）

医疗保险，作为我国社会保险制度中的重要一环，在国家的大力推进下，医保真正做到了“走进千家万户”“让每一位老百姓都能看得起病”。医疗保险的普及，解决了广大人民群众“看病难”的问题。但在对于医疗保险制度的了解上，很多人还是一头雾水：医疗保险的个人账户就是我缴纳的费用吗？生了大病之后医疗保险该如何报销？为什么在不同的医院就医会有不同的报销标准？……本文将列举出江西省医疗保险在使用过程中常见的部分问题，并就这些问题进行解答。
1. 医疗保险每年应缴纳多少保险费？缴费金额是由什么因素决定的？
答：《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》明确规定了江西省医疗保险的缴费基数及缴费费率，即：“在职职工（以下简称职工）个人月缴费基数按本人上年度月平均工资确定，由单位代扣代缴，用人单位月缴费基数按本单位参保职工个人月缴费基数之和确定；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资确定。”
“缴费费率：用人单位6.8%（含生育保险费0.8%）、职工个人2%；灵活就业人员8.8%（含生育保险费0.8%）。”
小结：在岗职工的医疗保险缴费基数由上年度职工平均工资决定，个人承担费率为2%，用人单位承担6.8%，其中包含0.8%的生育保险费，员工个人无需缴纳生育保险费。
举例：如某员工2020年的月平均工资为2000元，那么其个人在2021年需要缴纳的医疗保险费为：2000元2%12个月=480元，其所在单位每月都会从该员工的工资中代扣代缴480元；用人单位在2021年需要为该员工缴纳的医疗保险费为2000元6.8%12个月=1632元。这样，员工在2021年缴纳的职工基本医疗保险费合计：1632+480=2112元。
如果是无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，则需要根据统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资确定。与职工基本医疗保险不同的是，缴费采用统一标准。通常由省医疗保障局、省财政厅发布。以2021年为例，《江西省医疗保障局、江西省财政厅、国家税务总局、江西省税务局关于做好我省2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中明确：集中征缴期为2021年10月1日至2022年3月31日，缴费标准为每人320元——即灵活就业人员2021年城乡居民基本医疗保险缴费标准为每人320元。
2.医疗保险个人账户中的金额是如何确定的？可以用在哪些地方？
答：《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》对个人账户的划入金额进行了明确：“职工及灵活就业人员按本人基本医疗保险缴费基数确定；享受机关事业单位养老保险待遇或企业职工养老保险待遇的退休人员按本人基本养老金确定，其他退休人员按上年度全省企业退休人员月人均基本养老金确定。划入比例：职工及灵活就业人员每月按2.9%的比例划入；退休人员每月按3.5%的比例划入。”
小结：职工及灵活就业人员医疗保险个人账户将在每月缴纳基本医疗保险费中划出2.9%进入个人账户；退休人员在基本养老金中划出3.5%进入个人账户。
举例：某员工2020年的月平均工资为2000元，根据之前的例子，该员工在2021年缴纳的职工基本医疗保险费合计1632+480=2112元，即6.8%的费率，根据规定，将其中2.9%划入员工个人账户。那么该员工每月缴纳的医疗保险费中，划入个人账户的金额为：2112/12个月*2.9%/6.8%=75.05元。即：每月划入该员工个人账户的金额为75.05元。
确认了个人账户每月划入的金额后，我们再了解医保个人账户的使用范围。根据江西省医疗保障局、江西省财政厅印发的《关于扩大职工基本医疗保险个人账户使用范围的通知（试行）》之规定：
“一、2021年10月1日起，省本级职工基本医疗保险个人账户使用范围在原政策基础上，扩大到可以用于参保人员本人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及参保人员本人在定点零售药店购买药品（准字号、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、医用耗材和消毒用品（卫消字）发生的由个人负担的费用。”
“二、根据国办发〔2021〕14号要求，个人账户逐步实现可以用于参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品（准字号、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、医用耗材和消毒用品（卫消字）发生的由个人负担的费用。”
“三、个人账户不得用于支付以下费用：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出；（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。”
小结：根据上述文件规定，个人账户在2021年10月1日之后，使用范围扩大到参保人员及其父母、配偶、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，及以及在定点零售药店购买药品发生的由个人负担的费用，但部分特殊情形不得用个人账户支付。