保险人以未如实告知为由拒赔，投保人可用这5步应对

2019年6月15日，张某在保险人甲公司处购买了终身寿险，附加重大疾病保险一份，保险金额30万元，保险期间1年，保证续保20年。但是，这张保单却成了张某的一个“心病”。
2020年5月，张某在公司组织下进行了常规体检，体检结果提示为“右肺磨玻璃结节，性质待定”。
2020年9月，张某入院治疗并最终确诊为肺癌。
2020年11月16日，张某向甲公司提交理赔申请。
2020年11月30日，甲公司发出解除合同通知，称张某于2018年10月的体检报告显示“右肺上叶磨玻璃小结节影，性质待定，结合临床密切随访”，因张某在投保时未尽如实告知义务，导致甲公司做出了不适当的承保决定，现予解除合同并拒绝赔付。
收到通知后，张某焦虑不安，通过举报、投诉等均未能得到解决，最终找到了咱们金融法律事务部。我们在对张某的情况进行全面分析以后，确定其在购买保险时不存在故意或重大过失不履行如实告知义务的情况，并不符合拒赔的情况，事务部最终决定接受委托。
不可否认，在投保过程中，有些投保人由于受到对保险产品的了解程度、保险代理人的专业度及其急于完成业绩的心态等因素，可能存在未履行如实告知义务的情况。但是，并非所有的“未履行如实告知义务”均属于保险法规定的拒赔情形。那么，当“张某们”遇到类似情形时，该如何处理才能维护自身权益呢？
1、还原交易过程，初判自身是否存在故意或重大过失
若像案例中张某遇到类似情形时，首先要还原交易过程，冷静判断自身是否存在故意或者重大过失的情况。
在保险合同的订立过程中，投保人往往对保险产品缺乏专业认知，仅是听信保险代理人对产品的保障性介绍，并不注重保险代理人的健康问询，也不知晓可能导致的后果；而缺乏业绩、缺乏专业度的保险代理人，为了促成交易，往往会忽略保险人制作的询问清单，在未做解释的情况下，让投保人在告知选项上草率的划勾签字即成，甚至在未征得投保人同意的情况下，代投保人签字完成。
此类情况在投保的过程中屡见不鲜，业务员为了完成业绩往往存在未严格按照保险人操作流程订立合同的情形。
因此，投保人应搜集订立合同前后的交易过程证据，还原交易事实，对于协助律师甄别投保人是否存在故意或重大过失至关重要。
2、确认保险人是否尽到免责条款的提示和明确说明义务
基于诚信原则和公平原则，在订立保险合同过程中，保险人应当就合同条款的内容做充分的说明，尤其是对其中免除保险人责任的部分更要进行提示和明确说明，否则，免责条款不产生免责的效力，这也是保险人的法定义务。
保险法对投保人违反如实告知义务可能导致保险人不承担赔偿责任进行了明确规定，那么，该规定还是否需要保险人进行提示和说明呢？山东高院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》认为：
禁止性规定是命令民事主体不得为一定行为之规定，属于强制性规定，任何主体都应当遵守。
在判断某种行为是否违反了“法律、行政法规的禁止性规定”时应当按照以下标准：法律、行政法规对于该行为的法律后果作出了全面否定性评价；法律、行政法规对于比该行为相对较轻的行为已作出全面否定性评价。对于法律、行政法规的禁止性规定，投保人有义务知晓并理解规定内容。
故保险人只需提示被保险人违反禁止性规定将导致保险人免责的后果，使得投保人知晓违反禁止性规定与保险人免责之间的直接联系即可。
山东高院的观点对于此类案件的操作具有一定的指引性。订立合同过程中，保险人往往以非主文条款或者表格形式，要求投保人勾选告知事项，但并未载明该告知该事项可能违反禁止性规定，进而导致保险事故发生时投保人不能获得期待利益。
因此，保险人应当将投保人待告知事项与未如实告知可能导致保险人免责进行联系，并提示投保人。
3、确认保险人的询问内容是否明确清晰
我国保险法规定的如实告知是指询问告知，也即是说，只有在保险人提出询问时才有义务告知，并且如实告知义务的范围以询问内容为限。因此，保险人提供的询问单上无相关询问内容的，投保人不负有告知义务。
某些保险人出于规避保险法的前述规定目的或者为了简化询问过程，会以概括性的语句（如：您的身体部位是否患有结节的疾病或症状？）进行询问。保险法司法解释二已就该问题作出回应，即概括性条款也应该明确具体内容，否则，保险人不得以投保人未如实告知为由解除合同。
4、判断未如实告知事项是否足以导致保险人作出不适当的承保决定
即便投保人存在故意或重大过失，未如实告知事项应足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，否则，保险人仍应承担保险责任。
现有法律及司法解释未对如何认定“足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率”作出明确规定。
湖南高院在（2014）湘高法民再终字第60号案件中认为：告知义务，是指在订立合同时，投保人应将保险标的的重要事实反映给保险人，保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。
因此，并非所有询问的事实都是重要的事实，即此类事项虽经询问，投保人未如实告知，必须变更或减少保险人对于危险的估计，方能视为重要事项，才能解除合同并免除保险人的责任。
此案对于判断未如实告知的事项是否足以导致保险人作出不适当的承保决定，具有一定的参考性。
同时，在非故意不如实告知的情况下，还应考量未如实告知的事项与保险事故之间是否存在因果关系，如果不存在因果关系，保险人不应免责。比如投保人对吸烟、饮酒的生活习惯等未如实告知，该事实与被保险人被确诊为食道癌的事实并无直接的因果关系，保险人仅以投保人未如实告知生活习惯为由拒赔的理由不能成立。
5、保险人行使合同解除权是否符合规定
根据保险法及司法解释规定，保险人在知道有解除事由之日起，超过三十日不行使合同解除权的，解除权消灭；自合同成立起超过两年，保险人不得解除合同；保险人未行使合同解除权，以未如实告知为由拒赔的主张不成立。
基于此，对保险人知道解除事由的时间、解除通知的时间及保险合同成立时间进行审查，也是应对思路之一。
实务中，投保人提交保险理赔申请时，往往不会主动提供未如实告知事项（如订立保险合同前的体检报告），但保险人在核赔时往往可以查到被保险人的既往病例和体检报告，该时间一般被作为保险人知晓解除事由的时间。
前述案例让人疑惑的是，保险人既然能够查询到被保险人的既往病例和体检报告，那在订立保险合同后也应当可以就相关信息进行查询，是否可以认定为保险人应当知道，进而以保险法司法解释二第七条、第八条认定保险人已丧失合同解除权，限于篇幅，留待后续讨论。
6、写在最后
回到篇首的案例，事务部在接受委托后，帮助张某还原了交易事实，并发现保险人甲公司的询问清单针对结节问题存在概括性描述，事务部立即拟定律师函，要求甲公司按照合同约定承担保险责任，并继续履行合同。最终，甲公司同意按合同约定全额承担保险责任，并与张某达成补充协议，在排除现有肺部疾病的情况下继续履行原保险合同。
基于保险产品的特殊性、投保人的认知、保险代理人的专业度，保险法在司法实务中必然存在诸多复杂情形。
因此，我们建议，“张某”们在遇到保险人的拒赔时，应理性应对，寻求专业的代理律师维护自身合法权益。