现有雇主责任险赔付问题分析

问题提出：近期和几位朋友做了一些雇主责任险的交流，问题主要集中在后端的理赔处理，典型的像发生伤残，赔付项目是否限于伤残、伤残赔付怎么计算。看保险合同和条款，语焉不详，从个案的处理看，有异议解释的适用空间，甚至也可以考虑和比例赔付相关的免责条款的认定问题。撇开这些暂且不论，能不能从雇主责任险相关本意，做一些探究，这是以下我们想要做的一些讨论。
一、分 析
（一）追根溯源
毫无疑问，雇主责任险又是彻头彻尾的舶来品。在国外，其出现在员工赔偿和雇员伤害部分。雇主责任保险对应的是员工赔偿保险。以美国为例，员工赔偿保险要求保险人无限制地对所在州员工赔偿法规定的与工作有关对人身伤害或疾病进行承保。雇主责任保险为雇主提供了规定限额内的由雇员对未包括在员工赔偿中的人身伤害或疾病向雇主提出民事侵权责任诉讼的保障。从险种设置的原始目的看，两者保障的范围有所区分，两者的处理有先后顺序。
在我国，和员工赔偿最相似的当然是工伤保险。而实践中用工的复杂性决定了会有员工因为超年龄等原因无法办理工伤保险，或者双方之间只有劳务关系。用人单位为了转移这些用工风险，选择投保雇主责任险。和国外的补充不同，现有雇主责任保险，因为历史沿革的原因，实际上已经和工伤事故保险形成一种替代关系，，甚至在特定的情况下，其外延比工伤事故保险更宽。也是因为如此，现有雇主责任险承担的是雇员在从事工作中发生与工作有关的意外事故造成雇员人身伤害的赔偿责任。
（二）现有约定
现有雇主责任险标准条款对于责任的表述是雇员“遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡”依法应由被保险人承担的责任。在这一约定里，条款对于依法所依照的“法”是没有明确约定的，无论是承保过程中还是理赔阶段都会有不同解读的空间。
对于赔偿项目的约定，雇主责任险往往以责任限额的方式约定，有的条款会明确只承担下列经济赔偿责任“（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）误工费用；（四）医疗费用。”而有的条款只约定应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。
而在合同中，死亡、伤残费用赔偿限额，医疗费赔偿限额、误工费赔偿限额会有约定。从承保端来讲，对于赔偿限额的确定，常规的有两种，一种是按照预计月工资的倍数计算，如死亡60个月工资，一种直接以被保险人的要求设定赔偿限额，如死亡100万。对于伤残，则会有对应的比例限额，比如

二、争议、原因
（一）分项争议
分项争议的由来往往源自约定的不明确。以工伤7级伤残为例，工伤保险的赔偿项目包括医药费、交通费、停工留薪工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、住院伙食补助费、住院期间营养费、护理费，即便说医药费和停工留薪工资可以和雇主责任险中的医疗费、误工费项目形成对应关系，就伤残费用而言，两者是无法对应的，一种办法是但凡有伤残两个字的都纳入伤残赔偿范围，没有的都不纳入，另一种办法是医疗费与误工费以外的项目，都纳入伤残赔偿范围。
（二）赔付标准争议
赔付标准的争议源于赔偿限额比例和赔偿计算方式。不超出被保险人实际支出是不会有争议的，不超过赔偿限额也不会有争议，在此基础上，保险公司的赔偿金额怎么计算，仍旧以伤残为例，比如七级伤残，其赔偿金额的计算至少有两种，一种是严格按照事先规定的赔偿额度表进行计算，赔偿金额=赔偿限额 ✖ 适用的赔偿额度比例，另一种是赔偿金额=法定分项应赔偿金额之和。
（三）争议来源分析
我们认为，现有争议的来源主要有二。一是险种引进过程中出现的水土不服，这需要通过险种的进一步本土化来解决。二是前端投保过程不明，这可以通过特别约定的方式，进行明确。
三、结 语
纠纷发生在后端，原因往往产生在前端。把雇主责任险中现有的问题，做一个梳理，希望各方多关注第一性的问题，上工治未病。