医患关系的困境及破解路径

近年来，我国医患关系日趋紧张，针对医生、医院的暴力冲突呈井喷式爆发，医疗执业环境持续恶化。2010年8月，世界著名医学杂志《柳叶刀》发表文章《中国医生：威胁下的生存》称：“中国医生经常成为令人惊悚的暴力的受害者”，“医院已经成为战场，因此在中国当医生便是从事一种危险的职业”。
在中国医生为什么成了最危险的职业？医患矛盾的症结究竟在哪里？思维的惯性使我们往往从医-患之间找原因，或者在医疗机构内部找原因，采取应对措施，但实践效果极其有限。通过对中部一个省的中等量样本的社会调查，我们发现，问题的症结有更深层的社会和制度上的原因，只有从法律体系完善和医疗体制改革上着手，才能真正让医患关系回归正常。
一、医患矛盾产生的原因
（一）法律规范不健全，医患纠纷法律救济途径便捷性、可预期性和效率存在重大缺陷，一定程度上促使患方非法律渠道维权。
1、医患关系的法律界定模糊
我国没有相关的法律明确规定医患关系的法律性质，在法学界基于不同的立场，对医疗行为、医-患关系的法律属性界定也一直模糊，一部分学者认为医患关系是消费关系。从表面来看，患者支付医疗费，医生提供服务，双方的行为符合《消费者权益保护法》对消费的定义。但是，必须明确，世界上很多东西都可以交易，唯独生命除外。患者的付费就医，医生实施诊疗行为，并不是以生命、健康为交易。另一些学者认为医疗行为是一种特殊的民事行为，首先医生依据职业伦理和法律，必须对患者实施治疗，没有选择治不治疗的权利。其次，医疗是实践性的科学，充满不可预知性和固有的风险，也因个体差异、疾病本身和医疗认知水平的限制，治疗的结果无法提前在医患双方建立法律关系时确定。再次，患者所支付的医疗费除了药费、检查费等直接成本，为医生的劳务支出的费用极少，更无须说医生知识投入的成本支付了。从以上分析可以看出，医患之间在实质上不存在权利义务的平等、自愿和等价，故不能视为消费关系，而应当按特殊民事侵权来对待。欧美、日本、台湾地区均以特殊侵权来处理医疗损害赔偿，不达到医疗事故程度的，医生不承担赔偿责任。
2、医患权利义务法律规范不清晰
我国一直缺乏一部医疗服务的基本法律来明确规定医师执业的义务和患者享有的权利，卫生法律体系也极不健全。虽然有《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等一些卫生相关法律、行政法规、行政规章中均提及了医师的义务及患者的权利，但基本上都是概括性的表述，概念模糊，缺乏可操作性。在诊疗活动中，医患双方均无法清晰知悉自己的权利义务，引起双方的误解，导致纠纷发生。在纠纷发生后，双方往往对现有的规定理解各执一词。如告知和知情同意就是在实践中最常见的争议。现有法律、法规虽然规定了医师的告知义务，但对具体哪些内容是必须告知的，哪些是可以不必告知的，却没有具体规定，或者是很粗略的规定，医患双方往往难以认识一致。在医师的注意义务方面，几乎没有法律、法规规定，如何认定医师的过错，没有统一的标准，在纠纷协谈过程中，往往导致双方剧烈争执，酿成激烈冲突。
3、鉴定体系混乱，大多数鉴定结论缺乏科学性，随意性强
在医疗损害纠纷中，医疗行为是否存在过错、与损害后果是否存在因果关系，属于专业性非常强的专门性问题，无论是调解机构还是法院，都很难具备这方面的能力进行认定，需要委托具有专门医学知识的人进行鉴定。现代医学分野十分精细，医学本身又是一门实践性的科学，具有极强的个性化，没有丰富的专科临床经验和医学知识，要对医疗行为进行评价是非常困难的。
目前，医疗损害鉴定绝大多数由法医鉴定机构进行鉴定，而司法行政机关对法医鉴定机构进行医疗损害鉴定没有特殊的资质规定，对鉴定应当依据的专业技术规范没有规定，绝大多数鉴定人缺乏临床医学知识和经验，往往生搬硬套自己选择的书本，甚至主观臆断。更有甚者，由于专家责任的缺位，有些鉴定人出具人情鉴定，绝大多数法院不对鉴定结论进行实质性审查，使得司法裁判成为鉴定人裁判，严重损害了司法公信力和司法公正。
《民事诉讼法》规定了鉴定人出庭和专家辅助人制度，但没有规定鉴定人接受质询没有科学解答当事人的质疑，如何认定其鉴定结论的效力，也未规定专家辅助人的专家意见与鉴定结论相左时，如何认定，因此，在实践中，这两项制度成为虚设，当事人的诉讼权利无法保证，司法公正大打折扣，造成新的对立和缠诉。
（二）医疗体制改革渐行渐远，优质医疗资源过分集中。
1、政府医疗投资效益低，医疗资源分配过于集中，就医成本未降反增
新医改6年来，政府总共投入经费达3万亿元，按理说，政府投入增加，老百姓看病应该便宜，但调查发现，这个结论只在乡镇和社区层面成立，因为这一级医疗机构建立了新的公益性制度。但是，二级以上公立医院还是主要靠业务收入维持医院的运转，没有真正解决“以药养医”问题。调查显示，大多数公立医院的年财政拨款经费仅占医院年收入的10-30%，大型公立医院更低，约为5%。
在医疗资源特别是优质医疗资源的分布上，资料显示，我国80%的医疗资源在城市，其中80%又集中在大医院，三级医院门诊人数2011年比2005年增加126%。这种医疗资源分布状况，造成了大量患者涌向城市的大医院，大医院人满为患，门诊、住院床位极度紧张，医师与患者的沟通时间几乎全部被诊疗时间挤压。患者排队几天得到一个门诊号，医师不到3分钟时间就打发走人，等待数十天得到一个住院床位，患者见到主任医师的时间几分钟，几乎没有时间向医师陈述病情和心理感受与医疗疑惑。在这样的就医情况下，患者的焦虑、怀疑逐渐积累，随时会因为一个小的不满引发剧烈的冲突。
2、医疗损害责任险未推行
医学的特殊性决定了医生虽极尽注意，仍难免发生错误，而这些风险和错误对患者造成的损害很可能是巨大的，如果不予以补偿，显然不符合现代权利保障理念。但如果由医院或者医生全部承担，显然会促使医院和医生采取保守和防御性的医疗，阻碍医学事业的发展，最终影响对人类健康保护的水平。因此，建立强制医疗责任险是缓和医患矛盾的利器之一。通过医疗责任险，患者的损害能够得到经济上的救济，从业者避免了因承担过重责任而陷于困境甚至崩溃，也在从业者与患者之间建立了一道隔离带，有利于理性地解决纠纷。
3、医保体系与支付模式存在先天不足。
医疗费的支付是影响医患关系的一个极其重要的因素，调查显示，有53%的医患矛盾的实质是因为医疗费数额大，治疗结局不好所导致。有63%的被调查者认为，如果由保险直接支付医疗费，自付部分极少，不会仅仅因为医疗费而与医院发生争议。
减少公民就医直接支付的医疗费负担，在现代社会是政府责任，建立公平、运行良好的社会医疗保险是支撑完善医疗卫生服务体系的基石。我国目前已建立了职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医疗保险三种社会医疗保险模式。虽然基本达到了广覆盖，但保障水平低，管理和运营方面问题尚多，可被称为“出纳型医疗保险体系”，即社会医疗保险机构仅仅作为医保费用征收和支付的出纳，既不能行使对参保者的健康管理，又不能在医疗服务市场上真正代表参保者制约医疗服务提供者的过度医疗和欺诈。同时，一些对医保支付的限制，未经过价格博弈，纯粹行政约束，造成患者难以接受到所需的最佳医疗。而患者家庭自己支付的费用根据保险类型的不同，仍然在总医疗费的30-70%，没有完全实现社会医疗保险在提高医疗服务水平的同时实现医疗费合理、患者家庭支付可控的目的。
（三）医学核心价值的迷失，医患在对技术的共同崇拜与心理的互不信任困境中“化友为敌”。
随着现代医学的飞速发展，人类的寿命不断延长。很多人对医学产生了一种幻觉，认为医学无所不能。一方面，医生陷入了技术崇拜，不遗余力地追求好技术、好设备、好药物，而忽视了对患者的人文关怀，在医生的眼里只有“病”，而没有了“病人”，患者被物化为机器，而其作为人的心理焦虑、担忧、对疾病及治疗了解的需求等均被忽略了，逐渐形成了对医生的不信任、抱怨。调查显示，因医患沟通不足为主要原因引起的医疗纠纷占64%以上。另一方面，患者和亲属则拼命寻找好医生、最新的治疗方案，误以为医生能治好病是理所当然的事。医患双方对医学的期望值过高，忘记了生老病死是自然规律。病治好了，医生就是天使；病治不好，医生就是魔鬼。可见，基于技术崇拜的医患关系，是脆弱不堪的。
国际通行观点认为，疾病的确诊率约为70%，这意味着有30%左右的疾病会被误诊、漏诊，充分说明，医疗技术的发展并未革命性地改变医生对疾病的诊断和治疗水平。不可否认的是，现在却有一部分医生特别是年轻医生，业务技术水平不精，服务意识缺乏，服务态度不良，这有当前医学培养模式的原因，也有社会整体价值观迷失和道德水平下降的原因。
（四）社会信任度下降，部分新闻媒体非客观报导使医生成为患者的“假想敌”。
有资料显示，目前的社会信任度约40%左右。视他人为陷阱、“敌人”，几乎成为当前人际关系的主流认识。同时，由于各种原因形成了当前社会的浮躁、戾气盛行、不信法律信暴力，政府维稳压力下形成的不依法处理诉求，形成实际上的“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”。
部分媒体完全不顾医学常识和专业知识，不顾新闻的真实性、客观性。对医疗纠纷的刻意炒作，甚至捏造、歪曲事实的报道，如深圳“缝产妇肛门事件”“八毛钱事件”、广西“护士殴打新生儿事件”、福建“新生儿保育箱烫伤事件”等，均系媒体捏造的所谓不良医护人员损害患者利益的恶性事件，形成了广泛的社会影响，对后来医患冲突愈演愈烈起到了不可忽视的推波助澜作用。“看病难”、“看病贵”本是分级诊疗体系崩溃的结果，与医生完全没有关系，也被媒体过度炒作，并成功地将其原因归结于医生收回扣、收红包所致，就这样，医院和医生被妖魔化，本应是医患合作沟通应对疾病的医患关系重要力量的医方，成了患者假想中的“敌人”，更加恶化了医患关系。
二、改革与完善法律体系---正常医患关系建立的路径选择
1、明确公立医院改革目标，政府与市场各担其责，以市场导向优化医疗资源配置，以法治思维和方式推进新医疗卫生体系建立。
根据十八届三中全会的精神，进一步推动医改，确有必要调整思路，完善顶层设计。必须明确医改的目标是重建医疗卫生体系，建立一套符合国民就医需求的公平、可及、需求个性化的医疗体系。要实现这一目标，医疗资源分配优化、医师执业保障、医疗投资机制、医疗费支付便捷可控是最重要的因素。在强调政府的基本医疗保障责任的同时，充分发挥市场对资源配置的作用。让公益的归政府履责，基本医疗服务以外的主要由市场调节。
持续推进医疗改革首先是要以法治的思维和方式进行顶层设计，通过立法来推进医疗体制改革。应当制定《医疗机构管理法》，立法重点在于：
明确各类医疗机构的特性及法定义务，明确规定：大型医院和教学医院是解决疑难急危重症和教学与科研任务，这些任务的完成是通过政府的投入来实现，而不是通过自负盈亏来解决。
确定各类医疗机构的设置标准、程序及其要件；以安全、舒适、以人为本的基本要求，确定医疗机构硬件及设施要素。明确规定医疗机构的人力资源配置与管理。建立以人文关怀为核心的医疗行为规范。明确规定医疗机构应急管理与公共关系管理机制。
统筹医疗机构设置规划，建立分级诊疗制度，明确规定，一般疾病的患者未经乡镇社区医生同意，不得擅自转诊（急诊和危重患者除外），重大疾病患者未经县级医院同意，不得擅自转诊（急诊和危重患者除外），否则，医保可以拒付，拉大不同级别公立医院之间的价格差距。规定民营医院每年度收入中应当提取一定比例，作为法定公益金，用于人才培训、健康教育、医疗救济、社区医疗服务及社会服务事项。
加强县级医院的服务能力建设，建立有效的全科医生制度，明确全科医师培训的政府职责。明确规定，以县为中心，按覆盖人口数量设立县级中心医院，不再分设公立中医院及专科医院。
确立各类医疗机构的监督管理方式。明确医护人员执业管理，保障医师自由执业。明确规定，公立医院由卫生主管部门行使投资人权利，卫生主管机关对公立医院购置及使用昂贵或具有危险性的医疗仪器有审查评估的权力和职责。各类医院应当建立法人治理结构并对法人治理结构主要内容作出规定。
建立医疗责任保险制度。明确规定未参加医疗责任险的医师不得执业，对多次重大理赔事故的医生，采取加收保费或者拒保一定年限，约束医生执业行为和保障患者权利。
确立医药分开制度。明确规定医疗机构除必须医院直接供应的药品外，不得经营药品，不得通过药品加价盈利。
细化患者权利的内容。包括知情权、隐私权、人格尊严、选择权、病例资料复印权等。患者同意的履行方式，特殊情况不能行使知情同意权时的处理方式与程序。
2、建立一个利益相互制约，可持续共生发展的社会医保体系，保证患者及参保者医疗服务的可及和效果的公平。
制定《医疗保险法》。实行统一的国民医保，立法重点在于：
明确规定政府的医保管理机构承担保费下限的确定、支付审查职责，不直接参与保费征缴和支付。社会医疗保险机构管理医疗保险费的征收，并具有对参保者的健康管理和干预的职能。
建立医疗服务参与各方，即医疗服务提供方、服务接受方、保险机构、服务支撑方（药物及医疗设备、材料提供方）之间沟通参与医疗定价的机制，推行DRGs(疾病诊断相关分类)和单病种付费模式，控制医疗费不合理上涨和过度医疗行为的发生。
明确规定医疗费支付方式为先就医后付费，医疗机构向支付审查机构提出申请，支付审查机构按医疗服务参与方等利益团体相关方博弈协商而定的医疗费用标准进行审核，经审查后，由保险机构支付绝大部分费用，患者在就医后支付小部分医疗费。
明确规定医院应当对无过错输血感染、院内感染、新技术损害购买医疗意外险，由社会保险机构承保并支付。
3、建立公平、有效率的医疗损害赔偿法律体系
3.1制定《医师法》，规范医师执业行为，保障医师权利。立法重点在于：
明确规定医师执业资格取得和撤销的要件、程序，技术考核标准与程序，自由执业的管理规定。
明确规定医师权利，特别是紧急和特殊情况下的处置权及程序。
明确规定医师的义务，细化医师的告知义务的内容及程序，告知义务免除的情形。规范注意义务的内容及遵循的技术规范。
明确规定医师必须参加医疗责任险，未参加保险不得执业。并规定医疗责任险相关规则。
医学伦理法律化，明确医师必须遵守人文医疗意识，回归医学核心价值。以患者为核心，尊重患者权利，从法律上保证患者的知情同意权。明确规定新技术、试验性医疗活动的审批程序、标准，及监督管理规定。
明确医师协会成立的要件、职能。
3.2制定《医疗损害赔偿法》或对《侵权责任法》第七章作出司法解释，明确医疗损害赔偿为特殊侵权，构成医疗事故的才予以赔偿。立法重点在于：
统一医疗损害责任的举证责任起诉方应当就医疗行为存在过错，以及过错与损害后果存在因果关系提出证据。死亡病例的尸体解剖属于患方的举证责任内容。
规范人民法院对病历资料证明力的审查，如：原告方对病历真实性、完整性有异议的，应当提出理由和相应证据。对病历书写中的瑕疵，不影响医疗过错鉴定的，不应当认定为病历无证明力。人民法院判断病历资料是否真实有困难的，可以通过咨询专家、鉴定等方法予以认定。
明确医疗过错鉴定机构和鉴定人的资质，对医疗过错进行鉴定的机构应当具备相关医学专业的专家库，鉴定人应当具备相关医学专业的从业经验。可以考虑在一定区域内建立专门的鉴定机构，除医学专家外，有不少于三分之一以上的法律专家及社会人士参与，组成医疗过错鉴定委员会。
规范医疗过错鉴定程序和鉴定书内容。所有鉴定应当公开听取医患双方的陈述、辩解。鉴定应当以医疗行为发生时依据法律、法规对医疗行为的规定、临床诊疗指南、临床操作规范等来判断医疗行为是否存在过错。并适当考虑医疗机构所在地区、医疗机构级别、医务人员技术等级等因素。鉴定书应当载明并附随上述依据。制定医疗损害致残标准、过错参与度标准，避免鉴定人随意性。
确立鉴定结论质证和认定标准。对鉴定人出庭接受质询后，不能说明当事人提出的质证意见，不能反驳专家辅助人所提出的质询意见的，应当进行重新鉴定。对当事人提出的证明鉴定结论错误的证据类型予以规范。当事人申请鉴定出庭接受质询的，应当提前将质询的主要内容和理由提交人民法院。鉴定人除法定事由外不出庭的，其鉴定意见不能作为认定事实的依据。
确立医疗纠纷非诉讼解决机制的组织架构、人员组成调解程序、调解书的法律效力。规定非诉讼调解组织由法律工作者、医学专家、社会学工作者、保险理赔专家共同组成成员库，由医患双方选择。
三、结语
医患关系的改善之途在于医疗体制改革与医疗法律体系，除此别无他选，医疗体制改革市一项系统工程，局部制度的改革、局部地区的改革不仅不会达致目的，还极可能是局面更加复杂。医改的进行必须以法律体系的建设的顶层设计为基础，以强大的执行力为保证。如果能够做到这些，相信医患关系一定会回归正常，医学事业会健康发展，国民的健康保障会更好。
无论科学技术如何发展，我们必须谨记这样一句名言：医学“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。”医学的最大价值不是治愈疾病，而是安慰和帮助病人。医学不是技术的产物，而是情感的产物。行医不是一种交易，而是一种使命。因此，只有让医学走出商业交易和技术崇拜的误区，医患关系才能回归本位。