医患自费协议法律属性分析

【摘要】医患双方权利义务的发展变化趋势在宏观上反映为医疗模式的转变，微观上则典型的反映为法律法规对患者知情同意权的明确与强调，但是医务人员对需要患者自费的医疗费用的说明告知仍是很容易被忽略的一点。对于自费部分说明告知义务的履行表现在书面上即是自费协议，其在临床医疗工作中具有重要作用。本文从知情同意权及医疗服务合同订立两个角度对自费协议的法律性质进行分析，并对其签订时间进行探讨，期望能够对医务人员的临床医疗工作有所启示与帮助。
【关键词】自费协议；知情同意权；强制缔约；补充合同
一、医疗费用问题成为医患纠纷的新焦点
随着医疗科学技术的突飞猛进与日新月异，疾病的治疗手段越来越多元化，药品、医疗器械不断的更新换代，医患双方均有了更多的选择，比如阑尾炎的治疗，根据病情既可以采用右下腹McBurney切口或经腹直肌探查切口进行阑尾切除术，也可以选择经腹腔镜阑尾切除术；术后伤口包扎既可以选择常规的敷料，也可以选择使用具有促进愈合、凝血等作用的新生物制剂；心脏支架置入手术中既可以选择国产的支架，也可以选择进口的支架等等。高科技、新产品往往意味着相对较高的费用，且医疗保险报销项目可能尚未将其涵盖或只能报销一小部分金额，患者需要自付相关费用，数额甚至会很高，这往往使得患者及家属不得不依据其家庭经济情况进行衡量，慎重考虑与选择，所以患者自身经济状况也是一项影响患者实现选择权利的极为重要的因素。这也就使得医务人员对于医疗费用的说明告知义务愈加重要。
医疗费用是容易引起医患纠纷但常常被忽略的问题，从相关的法律条文的字面规定看，一般都未在医方说明告知的范围中明确列出“医疗费用”一项，大多被都包含在“等”字中，如《侵权责任法》第五十五条之规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意……”；《医疗事故处理条例》第十一条之规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者……”等；此外医务人员一般更加注重的是医疗方案、治疗效果等问题，不会花太多心思在如何减轻患者经济负担上；而且医患之间的共同目的是治疗疾病，费用超出患者预期但确实会取得很好的疗效的治疗方法，医务人员很容易主观的推定患者当然会愿意接受这种治疗方法；加之临床工作繁重、忙碌，从而忽略医疗费用的告知问题，特别是其中的自费部分。医务人员对于自费部分进行的告知说明，落实到书面上就是临床工作中常见的自费协议书。
二、自费协议概述
自费协议是医务人员与患者之间就由患者自己承担某种医疗措施、药品等的全部或部分费用一事达成的合意，是医务人员履行说明告知义务、患者知情同意权得以实现的方式之一。自费协议的载体是表现为书面形式的“自费协议书”，从而也是医务人员依法履行说明告知义务、患者知情权得以实现的书面证据，属于病历资料的一部分。一份规范的自费协议应当涵盖需自付费用的项目名称、使用原因、金额、自付比例、医务人员签字栏、患者签字栏、日期，患者预交该部分费用后需加盖医院财务相关签章以及相关解释说明文字。
三、自费协议性质分析
（一）从知情同意权的角度分析
随着公民权利意识的觉醒与高涨以及我国法律法规的逐渐健全与完善，患者知情同意权越来越受重视，其内容也逐步扩大与完善。我国医疗体制改革的不断深入，社会医疗保险逐步建立以及商业保险的发展，虽然大大缓解了人民群众的就医压力，但毕竟公民个人仍可能需自己承担一定费用甚至全部费用，医疗费用问题已经成为绝大部分公民到医院就医时需要重点考虑的问题，所以医疗费用特别是自费医疗费用部分成为了医务人员需要向患者讲清楚、说明白的事情，应该被纳入到医生说明告知义务的范围中并成为其中一项重要内容。
采取相应的医疗措施前，医务人员应将该项医疗措施所需费用告知患者，特别是存在需患者自付部分或全部费用、无法全部报销或只能部分报销的医疗措施、需要使用非医疗保险范围内药物或者存在非适应症使用情况时，要与患者签署自费协议书，经患者同意后方可使用，哪怕该种措施、药物确实会有很好的效果。不签署自费协议书的行为造成对患者知情同意权的侵害，按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，医疗机构及其医务人员具有过错，造成患者损害的医疗机构应承担侵权责任，这属于学者提出的“医疗伦理损害”的医疗损害侵权类型。
（二）从合同订立角度分析
1.医疗服务合同的强制缔约性质
医疗服务合同具有其自身的特殊性，区别于一般的商业服务性合同，其中重要的一点就是在医疗服务合同的订立过程中医院负有强制缔约的义务。“对于公用事业或与公众福利、健康有关的事业，法律限制其订约自由以及选择相对人的自由，如无正当理由，应该与该相对人订立契约，此种情形称为强制订约。”医院所承担的工作是关系到广大人民群众生命健康的医疗工作，具有很强的社会公益性质；此外作为掌握大量医疗资源与信息的法人组织的医院与作为自然人个体的前来求医治病的患者之间注定不可能处于“旗鼓相当的平等谈判地位”，为了避免一味的追寻形式上的契约自由而有损实质上的公平与正义，医疗机构、邮政、电信、电气水热供应等公用事业组织、单位被法律法规乃至社会公序良俗原则科以强制缔约的义务，“对于相对人的要约，非有正当理由不得拒绝承诺”,一定程度上限制了契约自由，这也已为世界各国广为接受的法律理念与规则。
对于强制缔约的分类，我们采用“直接强制缔约与间接强制缔约”的二分法，此种分类方法以法律是否有明文规定为划分标准，法律上对强制缔约有明文规定的，称为直接强制缔约，法律上虽无明文规定，但依公序良俗原则，当事人负有强制缔约义务的称为间接强制缔约。我国《执业医师法》第24条规定，“对危急患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。”这属于直接强制缔约，但从法律条文字面的意思来看，该强制缔约关系仅适用于抢救急危患者的情形，尚不涵盖一般就医患者。对于医疗机构与一般患者间的强制缔约关系虽无法律层面的明确规定，但完全可以依由公序良俗原则得出，这应属于间接强制缔约的范畴。
综上所述，患者到医院就医，要求与医院建立医疗服务合同关系，在这一合同的订立过程中，患者向医疗机构发出意欲建立医疗服务合同的要约，而医疗机构则处于强制承诺的地位，不得随意拒绝承诺。所成立的医疗服务合同中包含了医患双方间就疾病治疗的地点、方式、方法、收费等方面的合意（当然这一合意多是基于国家卫生行政部门所规定的规范及标准而定，排除了当事人双方共同决定合同内容的自由，我们认为这也正是医疗服务合同的强制缔约性的一种表现），问题是这一合同可能尚不精准，只是一个大概范围内的初步的一般性约定，因为就诊之初，患者自身机体的很多指标尚不完全清楚，需要经过完善一系列相关检查以使医生获取患者机体的准确信息后，具体的诊疗、用药方案、费用上的相关问题才能够一步一步的落实，易言之，经过强制缔约建立起的医患之间的医疗服务合同具有初步框架性，其具体内容还会动态的不断完善与细化。自费协议的签署正是对医疗服务合同的补充或者变更。医务人员要求患者签署自费协议的行为具有类似要约的性质，是医务人员希望与患者针对具体费用问题订立补充或变更、进一步完善或细化医疗服务合同的意思表示。
2.自费协议是对医疗服务合同的补充或变更
医疗服务合同初步框架建立后，医疗机构及其医务人员应当按照医疗服务合同规定的目的、内容，为患者提供符合合同约定的诊疗服务，同时毕竟医务人员是医学专家，掌握有最为可靠的医学知识与技术，应允许医务人员依据患者病情的性质及发展、转归及时调整或者确定最为合适的治疗方案并及时向患者说明告知，以取得患者同意后实施，这时相当于医务人员在原始的医疗服务合同的基础上，向患者发出了新的要约并需要患者就此作出承诺，表现为由患者签署具有法律效力的书面文书，按照《中华人民共和国合同法》第六十一条之规定，“合同生效后，当事人就质量、价款或者报酬、履行地点等内容没有约定或者约定不明确的，可以补充协议；不能达成补充协议的，按照合同有关条款或者交易习惯确定”以及第七十七条指规定，“当事人协商一致，可以变更合同”，医患双方达成了新的合意，作为原医疗服务合同的补充协议或者为了患者利益而对合同内容进行变更，从而更好的服务于原医疗服务合同，合同主体、性质并未发生变化。
公立医疗机构不以盈利为目的，患者交付费用的标准受到卫生行政部门的监督与管控，医疗机构不能随意定价，市场调控的作用力大大削弱甚至不存在，尽管如此，医疗费用仍是医疗服务合同的一项主要内容，特别是当存在需患者自付费用的部分时。当医疗费用将发生医患双方预期外的变化时，如患者若按照拟采取的医疗方案进行治疗将会产生其预期外的费用或者将发生原本不会产生的费用，由于该种费用无法通过保险等手段分担，需患者结合自身经济状况作出选择，采取后会对其切身利益产生较大影响，这就需要医务人员将药品、医疗器械名称、金额、自付比例明示给患者，患者签字作出承诺，双方就医疗费用达成新的合意，形成原医疗服务合同的补充或变更。
四、自费协议的签订时间
如前文所述，自费协议体现着双重的法律意义，既是患者知情同意权实现方式及书面证据，亦是对于医疗服务合同的补充或变更，其重要性可见一斑。那么自费协议在什么时候签订才能使其获得完备的法律效力及更强的证据效力，也是很值得探讨的问题。
既然自费协议是对原始医疗服务合同的补充或变更，那么其必然是在宏观的医疗过程进行中签订的，本文所讨论的自费协议签订时间，是指应于采取需自费的医疗行为前签订，还是在具体行为过程中签订，拟或具体医疗行为实施完毕后签定，即补签。曾有过这样一个案例：患者甲到某医院接受了钬激光切除肿瘤术。术前医务人员并未告知患者及家属钬激光术、术后化疗药物(部分)及组织粉碎器是自费项目，在手术后出院当天，医务人员才要求患者及家属签署自费项目协议书且并未解释清楚事情原委，患者之妻在协议书上签名。后患者办理出院手术时才得知很大一笔费用不属于医保报销范围，需要自己负担，遂与医院发生纠纷并诉至法院，患者及家属认为医院侵害了患者知情同意权，故要求医院退还多收的医疗费。本案中法院最终支持了原告方的诉讼请求???。
我们认为，自费协议一般应当于采用其中所涉及的自费医疗药品、器械前，由医务人员将各项信息填写清楚并交由患者阅读，并做必要的解释说明，患者同意并签字后生效。从合同订立的逻辑顺序角度看，要约与承诺必然发生在合同成立生效之前。所以，医务人员在临床工作中一定要做到：在使用有可能须由患者承担部分或全部费用的药物或医疗器械时，须首先向患者充分告知其使用的合理性、必要性，并听取患者意见，征得其同意后让患方签署自费协议书，方能使用以上自费用品，从而做到真正尊重患者知情同意权利，防范相关医疗纠纷的发生。但临床工作中也存在事后补签的情况:如果患者在听取医务人员的解释与说明后对先前的医疗行为表示认可，自愿补签自费协议书的，应当有效。按照《合同法》第三十七条之规定，“采用合同书形式订立合同，在签字或者盖章之前，当事人一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同成立”，且这也符合私法自治原则。私法自治以“个人是其利益的最佳判断者”为基础，允许当事人自由处理其事务。私法自治的实质，就是由平等的当事人通过协商决定相互间的权利义务关系，法律没有必要否定其效力。患者事后又反悔的，应举证证明当时补签自费协议书并非出于自身真实意思表示。
本文所指的需签署自费协议的情形，如无特别说明，应是指有多种费用类别的药品、器械可供选择的情形下，采取相应的诊疗行为前，由医务人员向患者进行说明告知，取得患者同意并自愿签署的情形。