法官论坛38：医院安全保障义务界定及其责任

原告苏某因患淋巴癌入住被告某市第一人民医院（以下简称“市一院”）。2008年1月13日早上7时10分左右，原告从医院食堂吃饭回病房后，当行至被告住院部大楼南大门时，由于楼梯台阶积雪滑倒跌伤。原告跌倒遭受损伤被诊断为右股骨颈骨折，于2008年1月18日行右侧人工股骨头置换术，于2008年1月30日出院。2008年9月18日，经司法鉴定所鉴定，结论为：苏某右股骨颈骨折后行人工股骨头置换术，构成九级伤残。原告认为，在下雪后被告未组织人员清扫地面也未采取防滑措施，设置防滑标志，在管理上存在过错，是造成原告受伤的直接原因，对原告受伤负有不可推卸的责任，应承担赔偿责任。而被告认为，2008年1月8日全国范围内开始普降大雪，医院无须设置防滑警示标志。即使原告是在下雪天跌倒导致骨折也属于意外事件。被告在管理上不存在缺陷，不应承担赔偿责任。
法院认为，原告发生的损害是因被告市一院的台阶上有积雪被滑倒所致，被告未能及时清理积雪或采取相应的防滑措施而致行人受伤。被告市一院因未尽合理限度范围内的安全保障义务致原告遭受人身损害，应承担相应的赔偿责任。而原告作为住院病人，就其所患疾病及年龄，理应有人陪护，原告自己未能尽到谨慎注意义务，对造成自身损害后果也具有一定的过错，应当减轻被告市一院的民事责任。法院最后判决：被告市一院赔偿原告各项损失（包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金）的百分之四十。
一、医院作为安全保障义务人的理论分析
探讨医院是否为安全保障义务人的前提是厘清医院是否是安全保障义务人的义务主体。我国明晰安全保障义务的法律依据主要是最高人民法院2003年《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《人身损害赔偿解释》)第6条的规定：“从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。”《侵权责任法》第37条规定：“宾馆 、商场、银行 、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。”通常认为安全保障义务来源于德国法上社会交往安全注意义务，即基于社会公平和诚实信用原则，从事社会交往活动的人应当对其相关公众的人身、财产安全负担合理的除去、防范、救助等保障义务。
从我国现行法律及法理分析来看，安全保障义务的主体可分为两种，即公共场所管理者和群众性活动的组织者。对于公共场所管理者的范围，立法者列举了宾馆、商场、银行 、车站、娱乐场所为当然的义务主体，并用“等”字给审判实务留足空间。探讨除了上述列举外的义务主体可以从现有的其他法规规章入手。如《产品质量法》第8、14条，《劳动法》第52条，《航空法》第124、125条，《公路法》第4条，《铁路法》第10条，《安全生产法》第二章，《物业管理条例》第47条等均有安全保障义务的相关规定，即候车（机）室和公共交通工具处均可以是安全保障义务的主体。针对上述不完全列举，笔者认为可以将安全保障义务中的公共场所特征归纳如下：一是公开性，公共场所必须是向不特定的主体进行开放，可由公众随时出入、停留和使用，而非限制为小范围的私人场所；二是管理性，即公共场所并非无人监管，而是处于对其享有部分权属的特定人或组织的管理之下；三是服务性，即以向公众提供有偿或无偿的服务为显著特点。[1]符合上述三性的美容、文化、体育和交通场所等都是安全保障义务的义务人。群众性活动的组织者虽为安全保障义务人，但法律并未对活动类型及人数进行界定也未对组织者身份进行规范，因而如何界定其范围还有待于实践的进一步探讨。笔者认为，群众性活动组织者指面向社会公众举办各项社会活动的组织者，应包括能够独立承担民事责任的政府部门、企事业单位、社会团体及个人，组织的活动，如大型考试、体育比赛、音乐会、展览、招聘会等，这些活动的组织者对参与的公众或进入活动场所的其他人应当附有安全保障义务。医院是面向公众开放并以提供医疗护理服务为主要目的的医疗机构，其服务对象不仅包括患者和伤员，也包括家属和陪护人员。对于医院，医疗属于消费，尽管有对医疗合同的性质是民事还是行政的争议。但把医疗划入消费领域是没有异议的。[2]因而医院具有公开、管理、服务及盈利的性质毋庸置疑，对就医人员及其他人员在进入医院场所承担起安全保障义务也是责无旁贷。
二、医院安全保障义务的合理限度
安全保障法律关系是从事社会活动的特定权利当事人之间基于诚实信用原则而建立起来的信任关系。虽然学理上对安全保障义务的性质还存在分歧，但通说认为，安全保障义务属于法定义务，这里的法定包括法律、法规、规章和条例的具体规定，也包括负有安全保障义务的主体依据法律原则、法律精神而应当遵守的义务。认定安全保障义务主体应否承担民事责任的关键是认定其行为的“合理限度”。其“合理限度”是一个善良、理智的人按照通常人的标准履行安全保障义务行为时的一种限度。[3]笔者认为，应当依据当时当地的具体情况结合以下几个方面加以判断：一是安全保障义务人的受益程度。根据收益与风险相均衡的原则，安全保障义务人是否获益及获益大小是第一位需要考虑的标准。一般而言，盈利性的场所管理者所应承担的风险应与其受益的大小大体一致，即盈利高的，其防范和制止损害的安全保障义务责任高于盈利小的，而盈利小的场所管理者的安全保障义务，高于无偿或公益性的组织。二是危险的可避免程度。一般而言，法律不会对不能预知或无法避免的损害强加法律责任。因而，安全保障义务中的危险应充分考虑合理的预防与控制风险损害的成本，并倾向于日常生活中可预知、可控制的一般性危险。因危险状态和危险活动威胁到他人权益者负有保证他人安全的义务，在其没有将危险将至法律所能容忍的程度而致损害发生的情况下，则要求社会保障义务人承担责任。[4]三是义务履行程度。安全保障义务的归责原因就是行为人的不作为，因而安全保障义务人在侵权行为发生前后是否尽到告知、防范、制止、补救等积极行为是判断合理限度的行为标准。一般而言，积极采取上述行为的时间越早，措施越全面，损害就越小，安全保障义务人的责任也就越小，反之不然。
为提高在同行业中的竞争力及展现人性化服务理念，现行医院不仅会提供基本的医疗服务设备，通常还为患者及家属配备舒适的康复区、陪护区及娱乐区等。上述设施的投入大都情况下也会给医院带来更多的经济效益。相应的，医院在安全保障义务上的责任应不能局限于病房、手术室、门诊室等场所，而应包括如上述场所在内的所有属于医院管理范围内的空间。在本案中，原告的损害系在去食堂就餐后，返回病房过程中，因大楼台阶有积雪而发生的。被告市一院对在其管理下的所有场所均负有保障他人人身、财产免受损害的义务。该义务包括下雪时市一院应该预知地面积雪较滑应及时清扫，同时包括应采取积极措施进行防范，如树立防滑警示牌等。但市一院能够履行这一义务却未履行，因而违反了安全保障义务。
三、医院违反安全保障义务的责任考量
德国学者拉伦茨认为，归责是负担行为之结果，对受害人而言，即填补其所受之损害。可见，归责即指义务人因其行为或其它原因致他人损害，应根据何种依据承担责任。[5]通说认为，从《侵权责任法》第37条的规定看，我国安全保障义务的承担采取过错责任原则，但遵循一般过错责任或过错推定还存在一定的争议。一般侵权责任的构成要件是侵权行为（违反安全保障义务的行为）、损害事实的、侵权行为与损害事实之间的因果关系、行为人有过错。依据“谁主张谁举证”的原则，适用一般过错归责原则的情形下，受害人需对上述四要件均承担举证责任，而适用过错推定原则时即先行推定行为人有过错，由行为人通过证明自己没有过错来免除自己的责任。
现实生活中，受害人对属于安全保障义务人管辖范围的场所的安全隐患、危险来源、设施故障等很难有足够的预知和感受，故要求其承担对安全保障义务人主观有无过错的考察确属难事。而安全保障义务人对场所熟知的优势地位及为除去和减轻自身的民事责任的考虑，安全保障义务人在诉讼中大都会主动提供其已尽安全保障义务的相关证明，可见，适用过错推定原则有一定的司法实践基础。笔者认为，安全保障义务的设立是现行社会保障机制未尽完善的情况下，为体现法律重视和尊重人权的法精神，而侧重对受害人进行保护的一项制度。适用过错责任推定原则可以解决因安全保障义务主体之间的信息及举证不利的不对称而造成受害者举证难的问题，有益于使受害人的损害得到及时、有效的救济，也符合实质平等的民法理念。[6]诉讼中对安全保障义务人的过错有无及大小，法官可基于其外在的显性行为，综合一般社会价值观进行判断。因过错推定原则本身属于较为严格的归责方式，从利益平衡的需要，不宜再对证明责任提出过高的要求，即安全保障义务人依据法律规定、双方约定、行业惯例或一般善良管理人的标准尽到与其所从事社会活动相适应的注意义务即可认定安全保障义务人没有过错。
从《侵权责任法》第37条还可以看出，安全保障义务人承担责任的方式分两种情况，一是直接责任，二是补充责任。直接责任指在没有第三人介入情形下，负有安全保障义务人的不作为是致使损害的唯一原因时，其对损害结果承担全部责任。所谓补充责任指在因第三人的行为与安全保障义务人的不作为发生竞合，致使损害发生时，安全保障义务人承担第二顺位的补充责任。这种情形下，因安全保障义务人的过失（不作为）给第三人的侵权行为提供了一些可能，是损害发生的原因力之一，但这种原因力要明显小于第三人的直接故意，故安全保障义务人的过失与损害事实之间只是间接的因果关系。直接实施侵权行为的第三人是直接责任人，其首先应当承担赔偿责任，只有在第三人没有赔偿能力或者不能确定谁是直接侵权人时，才由违反安全保障义务人承担赔偿责任。此时补充责任的承担依然是遵循安全保障义务人有过错为前提。
理论界对“相应的补充责任”的理解及安全保障义务人赔偿后能否享有追偿权还存在较大分歧。有的观点从保护受害人及管理社会成本考虑，认为安全保障义务人的补充责任相当于差额责任，即对造成受害人的损失，在第三人不能全额赔偿的情况下，由安全保障义务人补充赔偿差额部分。有的观点认为，正因为安全保障义务人的不作为给予第三人实施侵权行为以可趁之机，且是损害发生的原因力之一，依据其自身过错而承担的赔偿责任无可厚非，不应该附有追偿权。有的观点认为，从人身损害赔偿解释对全额追偿权采取认可的态度来看，虽《侵权责任法》对于追偿权并没有明确表述，但从法的体系解释及立法精神看，对安全保障义务人的追偿权应该予以支持。笔者认为，在第三人侵权的情况下，按照现行法律规定，第三人能够确定且具有赔偿能力时，由第三人直接承担责任。该种情形下，即使安全保障义务人违反了相关义务，也不需要承担赔偿的责任。而在第三人不能确定或者不具赔偿能力时，设立安全保障义务的功效即可体现，结合安全保障义务人的过错大小，其承担相应的赔偿责任。因此，安全保障义务人承担的补充责任的赔偿范围并不等同于第三人应当承担的赔偿责任的总额，而是在其能够防止或者制止损害发生的范围内承担相应的补充赔偿责任。在第三人后来又能够确定或者又有了赔偿能力，安全保障义务人享有向第三人全额追偿的权利。
本案中，医院对积雪清扫不及时及未设立警示牌已构成客观行为的过错，其对原告的损害发生起到直接作用，综合上述分析，应当判令医院承担赔偿责任。但受害人过错作为一种免责事由在我国的民事立法中早有规定，其适用于包括安全保障义务有关的大多数侵权案件。上述案例中原告作为一个具有完全民事行为能力的人，在下雪天行走时应当对路滑有一定的预知和防范能力，其对自身滑倒事件存在一定的过错，因而减轻医院的赔偿责任能够体现实质公正。