超购骗保终落网

编者按
“一个案例胜过一打文件。”为充分发挥典型案例示范指导、规范引领和价值导向作用，福建省高级人民法院和福建省广播影视集团联合打造《热案大家谈》节目，重点围绕群众关切、企业关注、行业关心的重点热点案件，采取新闻事件回顾和专家学者访谈的方式，开展故事性、实用性、服务性兼具的以案释法、融情议理，以事关民生的小案例展现司法为民大作为，营造尊法学法守法用法的浓厚氛围。
医保基金是老百姓的“救命钱”，然而，总有一些不法分子觊觎这笔钱，伸出罪恶之手，打造骗保“黑色产业链”，造成国家医保基金流失。莆田市有一名患有尿毒症的男子，利用自己的病情和医保政策，超量购买药品再转手倒卖，短短三年间，骗取医保基金达93万余元。特殊病种医保资格为何成为病患的生财工具？这个看似普通的病人，背后又隐藏着怎样的贪婪？
2022年8月份，莆田一家医疗机构反映，特殊病种的总额快要用完，莆田市医保局荔城分局，通过查看医院就诊的人员名单和金额，发现名单上一名男子的就诊行为有点蹊跷，该男子一天之内，会到两到三个医疗机构开同样的药 ，有重大欺诈骗保嫌疑
经查，患者张姓男子患有尿毒症，接受肾移植手术后，需要长期服用抗排异的药物
尿毒症患者透析期间，换肾主要用药就是“他克莫司胶囊”还有“吗替麦考酚脂胶囊”，比如说“他克莫司胶囊”未报销之前一盒是700多元，报销完的价格是八九十元，动起歪心思的张姓男子，利用自己享受医保待遇到多个医院超量开药，将医保报销后的药品加价转卖给别人
张姓男子一般以高于（报销后价格）几十元卖出单单“他克莫司胶囊”这一种药，三年期间诈骗的金额超过了45万元，除此之外张姓男子还涉及其他多种药物骗保，案发后，张姓男子交代，虽然每盒药加价几十元，但是比市场零售价便宜很多，很快就形成了稳定的销售网络
2023年1月12日，张姓男子在家门口被莆田市公安局荔城分局抓获，当场扣押了家中的药品，同年12月检察机关以诈骗罪提起公诉
法院认为，张姓男子的诈骗金额符合“数额特别巨大”应以诈骗罪追究其刑事责任
最终，莆田市荔城区人民法院作出判决，被告人张姓男子犯诈骗罪判处有期徒刑十年，并处罚金退出违法所得93.43万余元，退还莆田市医疗保障局荔城分局账户，并由莆田市医疗保障局荔城分局上交医保基金财政专户
本案被告张某以超量购买药品后转卖的方式骗取医疗保障基金的行为不仅严重侵害了国家医保基金的安全，也破坏了医保制度的普惠性和公平可及性，提醒参保人员，应当引以为戒，自觉遵守国家医保基金规则，依法、依规报销医疗费用，切莫因小失大，得不偿失
大家谈
问：在本案中，张某利用特殊病种，通过多地多家医院，超量购买药品后转卖来骗取医保基金，最后被法院定性为“诈骗罪”。我们来请教下林副院长，法院是依据什么来判定张某的行为构成了诈骗罪？
答：关于您刚刚讲到的行为定性问题，法律对此有明确规定。首先，诈骗罪是指行为人以非法占有为目的，用虚构事实或隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。去年2月28日“两高”发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》进一步对医保骗保犯罪行为定性作出明确规定，行为人以非法占有为目的，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，骗取医疗保障基金支出的，以诈骗罪定罪处罚。
本案中，张某利用享受医疗保障待遇的机会，使用本人医保账户多次到莆田、福州等多地市共计38家医院特殊门诊就诊，超量购买药品并进行转卖，骗取国家医疗保障基金高达90多万元，数额特别巨大，他的行为已经构成了诈骗罪。
问：如果有一个市民，超量购买药品，但是没有转卖，而是自己囤积，这种行为构成犯罪吗？
答：一般来说，如果个别参保患者因交通出行不便等因素，囤积药品的数量较小，目的确实是为了方便自己使用，没有证据证明有转卖牟利的动机和行为，那么他超量购买药品的行为一般不构成犯罪；如果购买了明显超出自用数量的药品，之后又进行转卖，则侵犯了公共财产，其行为涉嫌构成诈骗罪。具体还需要结合个案的事实和证据，进行综合审查认定。
这里提醒大家，医保基金属于公共财产，囤积药品可能造成药品浪费、医保基金流失，侵蚀公共资源，削弱医保基金的社会保障功能，损害真正需要救助的患者的权益，建议广大病友通过合法、正规的渠道按需、适度购买药品。
问：维护医保基金安全，法院可以说是最后一把安全锁，那我们法院，有没有相应的一些举措，与相关部门共同来守牢医保基金？
答：一方面，立足于人民法院的职能定位来说，首先是严格适用法律，提升依法打击的精准度，充分发挥刑事审判职能作用，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全，最大限度追赃挽损。
另一方面，我们常说的一句话是“谁执法谁普法”，树立“预防胜于治疗”理念，点亮延伸履职的能见度，发挥主业优势，挖掘运用好案例资源，根据情况适时发布典型案例、开展以案释法，加强法治宣传教育，推动广大群众知法、守法，共同维护医疗保障基金正常运行和医疗卫生秩序。
当然，维护医保基金安全，需要司法机关、行政部门、社会力量共同构建多元立体严密的防护体系，在这方面，我们也主动融入辖区综合治理格局，推动建立跨部门协作机制，对医保骗保等乱象开展了专项整治活动，共同捍卫医保基金民生底线。
问：不管是本案例，还是刚才陈调研员的介绍，我们会发现，医疗部门，其实是看好医保基金的第一道关口，我们来请教下赵代表，从您的观察和思考，医疗部门，是不是需要有相应的应对措施，来防止骗保行为的发生？
答：医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大人民群众切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展。从我们了解到的情况来看，个别医疗机构确实没有当好医保基金的“守门人”。作为第一道关口，医疗部门应该要不断完善相应的措施，来防止骗保行为的发生，比如，完善制度与监管体系，健全医保基金支付流程和审核标准，加强对医保基金使用的全程监控，等等，还可以进一步加强信息化手段的运用，通过大数据分析等技术，及时发现异常就医行为和费用数据，并进行处理。
问：确保医保基金合理、合法、公平使用，这其实不只是某个部门的事情，它需要更多的政策宣传、更多人的自觉遵守，以及更多部门的协作，我们来请教下赵代表，对于这方面，您的建议是什么？
答：对于这方面，我的建议有三条。一是加强宣传教育，对于参保人员，通过社区宣传、媒体报道等方式普及医保政策、报销范围、报销流程及骗保的法律后果，提高他们的法律意识和诚信意识；对于定点医疗机构和药店，定期组织相关的培训，使其了解医保政策的最新变化和要求，明确违规行为的界定和处罚标准，加强行业自律。二是鼓励社会公众对骗保行为进行监督，畅通举报渠道，对举报属实的给予一定的奖励，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。三是加强部门协作，建立医保、卫健、公安、市场监管等部门联合执法机制，深化协同合作，形成监管合力，对骗保行为进行严厉打击。
问：在本起案例中，张某是通过超买药品后转卖，来骗取医保基金，我们来请教下陈调研员，除了案例中提到的通过超买药品骗保之外，还有哪些常见的骗保招数？
答：我们在日常监管中除了发现一些参保人利用享受医保待遇倒卖药品牟利外，还发现以下一些骗保招数：一是定点医疗机构夸大虚构医药服务骗取医保基金。比如有的医疗机构虚记、多记胃肠息肉，中医康复行业虚记多记治疗部位甚至凭空收取治疗项目费用骗取医保基金。二是有的医疗机构串通他人虚高开具发票骗取医保基金。三是有的参保人利用他人医保凭证冒名就医、购药而骗取医保基金。这些骗保招数可以说是花样迭出，性质恶劣，严重侵蚀医保基金安全根基。
问：医保部门对医保基金是否被合理合法使用，或者说当医保基金出现异常时，我们是否有一套监测、防控的机制或系统？您也给大家介绍一下。
答：一是压实主体责任。我们采取约谈、通报、曝光等方式加强对定点医药机构的宣传教育，涉及欺诈骗保的机构坚决予以解除协议，同时对涉事医生启动约谈问责程序，对程度严重的中止甚至停止其医保基金处方权，倒逼医药机构、医生等医护人员把医保基金使用管理的主体责任落实传导到具体人头上。
二是强化数据赋能。我们成立了数据监测分析部门，运用智能监控子系统，进行全时段动态监测，及时预警异常数据。当前我们也正在推进药品追溯码扫码结算工作，实现药品从生产到使用的全链条监控，有效防范和打击药品领域违法违规使用医保基金乱象。
三是加强协同联办。我们与纪委、卫健、药监、公安等部门建立了数据共享、信息互通联办机制，完善“行行衔接”、“行刑衔接”、“行纪衔接”机制，强化医保基金监管实效。比如去年我们查处一起虚记、多记胃肠息肉骗取医保基金案，及时将涉事医生抄告卫健部门，卫健部门暂停其执业资格，医保部门暂停其医保支付资格。