从2009年3月《关于深化医药卫生体制改革的意见》首次提出研究探索注册医师多点执业[1]，到2022年3月正式写入《医师法》，医师多点执业制度在我国历经了十多年的发展。然而，在医师执业实践中，部分医师、医院对医师多点执业缺乏正确、全面的认识，导致医师在多点执业实操中产生不少问题，亦引发了相应法律风险。鉴于此，本文从规则的层面系统地介绍医师多点执业制度，通过案例说明医师多点执业实操中常见的法律问题及风险，并提出相应建议。
一、医师多点执业制度规定及重点问题解读
经梳理，我国现行有效的医师多点执业相关规则包括《医师法》《医师注册管理办法》《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》（以下简称“《若干意见》”）以及各省市出台的关于医师多点执业的地方政策，具体内容详见下表。
效力 等级 | 规则名称/相关条文 | 主要内容 |
法律 | 《医师法》 （2022年3月生效） 第15条 | 规定医师在二个以上医疗卫生机构定期执业的，应当以一个医疗卫生机构为主，并按照国家有关规定办理相关手续。 允许医师多点执业，鼓励医师到县级以下医疗卫生机构多点执业。 |
部门 规章 | 《医师注册管理办法》 （2017年4月生效） 第10、17、20条 | 主管部门关于医师多点执业的注册/备案要求： 医师应向主执业机构主管卫健委/局申请注册，并向拟多点执业的医疗机构的主管卫健委申请注册或备案（不跨区多点执业则申请备案，跨区多点执业则申请增加注册执业地点）。 医师在与主要执业机构签订帮扶或者托管协议的医疗机构内执业的，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。 |
规范性文件/国家政策 | （2014年11月生效） | “多点执业”的概念： 指医师于有效注册期内在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为。医师参加慈善或公益性巡回医疗、义诊、突发事件或灾害事故医疗救援工作，参与实施基本和重大公共卫生服务项目，不属于本意见规定的医师多点执业。医师外出会诊按照《医师外出会诊管理暂行规定》等有关规定执行。 医师申请多点执业的资格条件： 中级及以上专业技术职务任职资格，从事同一专业工作满5年； 身体健康，能够胜任医师多点执业工作； 最近连续两个周期的医师定期考核无不合格记录； 在公立医院担任院级领导职务的，除下述情形外一般不能从事其他形式的多点执业：（1）参加城乡医院对口支援、支援基层；（2）或在签订医疗机构帮扶或托管协议、建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构间多点执业。 关于医师多点执业人事/劳动关系管理要求： 医师应与第一执业地点医疗机构签订聘用（劳动）合同，与其他拟多点执业的医疗机构签订劳务协议（协议中应约定执业期限、时间安排、工作任务、医疗责任、薪酬、相关保险）； 第一执业地点医疗机构应根据实际，合理规定多点执业医师的岗位职责，完善考核、奖励、处分、竞聘上岗等具体管理办法； 拟多点执业的医师应当获得第一执业地点医疗机构的同意，选择有条件的地方探索“医师向第一执业地点医疗机构履行知情报备手续即可开展多点执业”的试点 关于医师多点执业医疗责任承担的规定： 各医疗机构应与医师事前约定医疗责任的分担方式及解决方法，且支持购买医疗执业保险； 医疗损害或纠纷发生后，医疗责任应由当事医疗机构及医师承担。 |
地方 政策 | 各省、直辖市关于医师多点执业的管理办法 | 经检索公开信息，笔者发现：自多点执业试点以来，各省市均曾出台相关管理办法。时至今日，大多已失效（如武汉市卫生计生委印发的《武汉市医师多点执业实施办法》于2018年1月15日失效）。另有少部分省市的相关政策仍现行有效，且政策内容在国家规定的基础上有所细化。如《广东省卫生健康委广东省中医药局关于进一步规范医师多点执业备案管理工作的通知》（粤卫医函〔2022〕12号）、《广东省卫生计生委广东省中医药局关于医师多点执业的管理办法》（粤卫〔2016〕86号）规定：（1）医师不受专业技术职称和工作年限限制，均可申请多点执业；（2）实行医师多点执业知情报备制度；（3）建立全职和兼职医师聘用制度。 |
此外，与医师多点执业相关问题有必要进一步厘清：
（一） 多点执业与外出会诊的主要区别
虽然医师多点执业与外出会诊均属于医师在所注册的医疗机构外的其他医疗机构执业，但两者却有着本质的区别。根据《医师法》等文件的规定，医师多点执业指医师在二个以上医疗卫生机构定期执业，且以一个医疗卫生机构为主，并按照国家有关规定办理相关手续。而外出会诊一般根据《医师外出会诊管理暂行规定》，外出会诊即指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。此外，医师多点执业与外出会诊主要区别如下：
第一，适用的规则不同。医师外出会诊主要适用《医师外出会诊管理暂行规定》，医师多点执业则主要适用《医师法》《医师注册管理办法》《若干意见》等。
第二，启动程序不同。医师外出会诊须由医疗机构或患者发出会诊邀请，而医师多点执业可由医师主动申请。
第三，院内审批程序不同。医师外出会诊须经所在医疗机构批准，而医师多点执业需主执业机构同意或向其报备。
第四，主管部门监管要求不同。医师多点执业须在拟多点执业的其他医疗机构的主管卫健委申请备案，而医师外出会诊通常无需办理备案。
第五，会诊收费标准不同，且医师报酬支付方式不同。医师外出会诊所涉会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行，如福建省2021年院际会诊（省外副主任及以上医师）价格600元/次[2]，且会诊收入应统一支付给诊疗机构后再行支付给医师，而医师多点执业则无前述限制。
（二） 中级以下职称或工作未满五年的医师能否申请多点执业
《若干意见》要求拟多点执业的医师须为中级以上职称且工作满五年。实践中，大部分地区均遵守该规定，但少部分地区却突破了该限制，如《广东省卫生健康委广东省中医药局关于进一步规范医师多点执业备案管理工作的通知》（粤卫医函〔2022〕12号）规定：“一、根据《医师执业注册管理办法》(国家卫生计生委令第13号），全省实行医师多点执业备案制度，符合执业注册条件的医师，均可申请多点执业，不受专业技术职称和工作年限限制。”
对此，笔者认为，医师开展多点执业，需遵守主执业机构或拟多点执业机构所属地的地方性规范的规定。无相关规定的，建议以《若干意见》的要求为准。
（三） 医师多点执业是否须征得第一执业地点医疗机构同意
《若干意见》规定了取得第一执业地点医疗机构即主执业机构同意的原则，及履行知情报备手续的例外。对此，有观点认为，应严格按照《若干意见》的要求履行。另有观点认为，相较于《若干意见》，《医师执业注册管理办法》生效在后且效力层级更高，其只规定了多点执业的注册与备案手续，未提及主执业机构的同意。该种观点认为多点执业无需第一执业机构同意，福建省即为此做法。[3]
关于医师多点执业是否须征得第一执业地点医疗机构同意的问题，笔者认为，医师开展多点执业需遵守主执业机构或拟多点执业机构所属地的地方性规范的规定。无相关规定的，建议与主执业机构进行充分沟通。至少实施“知情报备”行为，视情况以书面形式向其报备相关详细情形，作为明确医师、主执业机构、多点执业机构等相关方之法律地位和责任义务的依据之一。
（四） 关于医师多点执业的注册/备案要求
在2017年4月之前，医师须向拟多点执业的医疗机构的主管卫健委申请增加注册地点，否则该医师会因在注册地外行医[4]而被吊销执业证，详见《执业医师法》（已失效）第39条。
2017年4月1日起，《医师执业注册管理办法》生效。医师执业实行“区域注册”，即执业地点变为“执业医师执业的机构所在地的省级行政区划（助理医师的县级行政区划）”[5]。除在与主要执业机构签订帮扶或者托管协议的医疗机构内执业的情形外，医师须向拟多点执业的医疗机构的主管卫健委申请注册或备案（不跨区执业则申请备案，跨区执业则申请增加注册执业地点）。
此外，《若干意见》和《医师法》亦规定，医师在参加城乡医院对口支援、支援基层，或在签订医疗机构帮扶或托管协议、建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构间多点执业时，不需办理多点执业相关手续。
二、医师多点执业实践主要问题及法律风险
截至2023年10月25日，笔者在威科先行“裁判文书”案例数据库[6]以“裁判理由及依据：多点执业”为关键词，检索出裁判文书72份，相关案由及案件情况如下：
案件 类型 | 案由 | 案件 数量 | 主要问题 |
民事案件 | 劳动争议、劳务合同纠纷 | 45 | 未签或未定期续签劳务协议，医师与多点执业机构就双方关系属于劳动关系还是劳务关系产生纠纷。 未签或未定期续签劳务协议，医师与多点执业机构就双方劳务关系的起止时间、报酬支付标准等内容产生争议。 |
| _ | 纠纷、医疗损害赔偿纠纷、医疗损害责任纠纷、追偿权纠纷 | 20 | 因医师未办理多点执业备案，多点执业机构被患者以构成欺诈为由而被要求承担医疗服务合同违约责任。 因医师未办理多点执业备案，多点执业机构存在违法违规行为，因而被推定就患者的医疗损害存在过错。 因医师与多点执业机构未事先约定医疗事故责任分担比例及方式，双方因此产生纠纷。 医师未向主执业机构报备、未向主管卫健委申请备案，且未与多点执业机构事先约定医疗事故责任分担比例及方式，因其违规使用主执业机构结余药品，在多点执业过程中引发医疗事故，导致医师个人及其主执业机构承担责任。 |
| _ | 保险 纠纷 | 2 | 医师在多点执业的过程中引发医疗事故，但因其未履行备案手续，且保险合同中已将该类情形（即法律、行政法规中的禁止性规定情形）作为保险合同免责条款的免责事由，并作充分提示，所以保险公司拒绝理赔获法院支持。 |
行政 案件 | 卫生行政管理、行政许可、行政确认 | 4 | 医师向拟多点执业机构主管卫健委申请多点执业未获批准，遂诉至法院。 |
刑事 案件 | 非法行医罪 | 1 | 医师在注册地外开展诊疗活动而未办理相应的注册备案手续，后引发医疗事故致患者死亡，被法院认定构成非法行医罪。 |
并且，自《医师法》生效以来，实践中不乏多点执业医疗机构及医师因未及时办理多点执业备案而被主管卫健委处罚的案例，如宁卫健医罚〔2022〕13号、博卫医罚〔2022〕30号等。
结合前期在各大医院走访的结果，笔者以为，医师多点执业过程中最常见的问题有三种，即（1）医师多点执业未向主执业机构报备，未告知自己在其他机构执业的情况；（2）医师或多点执业机构未依法履行多点执业注册或备案手续；（3）医师与多点执业机构未签署劳务协议。
前述问题引发的法律风险如下：
（一） 医师多点执业未向主执业机构报备的法律风险
对医师个人而言，多点执业而未向主执业机构报备的行为，可能导致主执业机构人事管理失序，甚至是承担不必要的责任。这会导致医师个人面临劳动/聘用合同违约风险，轻则影响后续职位晋升或薪酬待遇，重则影响医师个人执业[7]。
对主执业机构而言，则需留意名下注册医师多点执业引发的医疗事故责任承担风险。实践中已有主执业机构因医师擅自移用结余药品引发医疗事故而承担责任的案例，如“某中医院、某诊所、某医师等追偿权纠纷”案中，因案涉医师未履行报备及备案手续，主执业机构未能及时了解案涉医师的多点执业情况，致使对其执业行为管理缺位，最终被法院判定就案涉医疗事故承担相应赔偿责任。
（二） 医师多点执业未注册/备案的法律风险
就医师多点执业未注册/备案，各方可能面临的法律风险问题包括：
1、影响医师执业。医师多点执业若应申请备案而未申请的，则会被作为不良执业行为记分，而一旦不良记分达到一定数值，则会影响该医师后续晋升或聘任，更甚者，会被注销注册[8]。
2、医师面临相关处罚。医师多点执业若应申请增加注册而未申请的，则会被县级以上卫健委或中医药主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处以一万元以上三万元以下的罚款；情节严重者，责令暂停6个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书[9]。
3、多点执业机构被处罚。医师多点执业未办理相关手续可能会导致多点执业机构因违反《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等有关规定而被主管卫健委处罚[10]。此外，从民事层面看，若医师未办理多点执业备案，一旦发生医疗事故，多点执业机构即可能被患者以构成欺诈为由而被要求承担医疗服务合同违约责任，如“杨某某与某门诊医疗服务合同纠纷案”。同时，亦可能因此无法获得所投医疗责任险的理赔，如“某卫生院与某保险公司人身保险合同纠纷案”。
（三） 医师与多点执业机构不签署劳务协议的法律风险
对医师个人而言，假如医师与多点执业机构不签署劳务协议，一旦产生纠纷，其可能面临下列法律风险：（1）劳动/劳务关系界定困难；（2）多点执业的报酬标准、工作安排难以确定；（3）医疗责任承担比例及分担方式不明等，如“某妇产医院与某医师劳务合同纠纷案”案中，因医师未与多点执业机构未签订劳务协议，双方就劳动/劳务关系的起止时间、报酬支付标准产生了争议，医师历经2年方取回应得报酬。
对多点执业医疗机构而言，上述风险亦是相对地存在。
三、关于医师多点执业的合规建议
最后，笔者基于相关法律规定及有关实践案例，从以下几方面建议如何去防范医师多点执业过程中的风险。
（一） 医疗机构应建立健全多点执业内部管理制度
医疗机构应建立健全多点执业内部管理制度。对此，笔者根据现行相关法律的要求及已有案例的经验，建议各医院所建立的多点执业内部管理制度至少应包含以下部分内容：
1、 医院医师多点执业管理制度：即根据现行有效多点执业规则建立《医院医师多点执业管理制度》，作为医院多点执业内部管理制度总纲性文件；
2、 多点执业报备/备案管理制度：医师外出多点执业方面，主要规定报备方式、报备情形及对应流程、报备所需提交材料等；
3、 多点执业人员考核管理制度：主要对医院外出多点执业人员及在本院多点执业人员的考核、奖励、处分、竞聘上岗等人事管理内容进行规定；
4、 多点执业人员薪酬待遇管理办法：主要对医院外出多点执业人员及在本院多点执业人员的薪酬待遇核定标准进行规定，包括如何计算薪酬，是否购买执业保险、补充商业保险等；
5、 执业人员协议管理办法修订：在医院原有员工协议管理办法的基础上，新增关于医院多点执业的医师的劳务协议签订、管理、解除等内容；
6、 医疗事故处理办法修订，设置多点执业人员负面行为清单：主要明确发生医疗损害或纠纷时各自应当承担的责任及解决方法；同步列明多点执业负面行为清单，如禁止转介行为，做好事前防范。
（二） 应完善多点执业有关文件
医师在多点执业的过程中，通常需签订或出具各式各类的文件，常见如与多点执业机构签订的劳务协议、向主执业机构出具的声明承诺函（如需）、向主管卫健委提交的备案申请审核表等。其中，最为关键的文件即为与多点执业机构签订的劳务协议。
以劳务协议为例，根据现行相关法律的要求及已有案例的经验，笔者建议各位医师在签订劳务协议时至少应包含下列内容，并作重点关注：
1、 工作内容：包括执业期限、时间安排（即到岗、备案时间）、工作任务及考核办法；
2、 劳务报酬：包括报酬计算方式（固薪、提成或二者结合）、是否购买补充商业保险；
3、 医疗事故责任：应明确发生医疗损害或纠纷时，各方当事人的责任承担比例及承担方式。同时，医师应向多点执业机构披露其主执业机构的相关内部管理规定，多点执业机构亦应向医师披露其自身内部管理规定；
4、 执业保险：应明确以多点医疗机构名义还是医师个人名义购买执业责任保险，费用由谁承担。
（三） 医师及医疗机构管理者应提高合规认识
除建立制度及完善文件外，笔者以为，首要之务是提高医师及医疗机构管理者多点执业相关合规认识。在笔者收集资料，以及与各医师、医疗机构管理者交流的过程中，笔者了解到导致医师多点执业出现未报备、未备案、未签劳务协议等问题的直接原因系医师、医疗机构管理者对医师多点执业制度的认识不够。较多医师，甚至是医疗机构管理者，对多点执业制度缺乏系统性的认识，亦无合规意识。笔者认为，医疗机构管理者、医师均有必要系统性地学习、了解医师多点执业制度，提高自身合规认识，规范医师多点执业行为，防范因多点执业过程中的不规范行为引发的风险。
注释：
[1]中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年3月生效）第四条（十三）款规定，“…稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业…”
[2]详见国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第5019号建议的答复（医保函[2021]89号）。
[3]《福州市人民政府关于进一步促进社会力量办医的实施意见（试行）》（2019年4月17日生效）规定，拟多点执业医师应当向第一执业地点履行知情报备手续，并提交书面材料说明医师在拟多点执业医疗机构的执业期限、执业类别、执业范围、工作任务、时间安排等相关事宜。
[4]因为彼时医师执业证上的“执业地点”为“医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址”【详见《医师执业注册暂行办法》（已失效）第2条第2款】。
[5]详见《医师执业注册管理办法》第7条第2款。
[6]主要收录我国司法案例，包括民事、行政或刑事司法案例。
[7]《劳动合同法》第三十九条：劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同：……（四）劳动者同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经用人单位提出，拒不改正的；……
[8]如根据《关于印发湖北省医务人员不良执业行为记分管理办法的通知》（鄂卫规[2019]5号）第19条的规定，“除紧急情况外，擅自在注册或备案的执业地点外执业”的，一次记6分。而根据该文件第24条的规定，年度累计不良记分满12分时，医师定期考核按不合格处理并暂停执业3个月，参加待岗培训，延迟一年晋升或聘任（自符合申报或聘任时间算起）。连续两年年度累计不良记分满12分的，给予降职或低聘处理。同时根据《医师定期考核管理办法》第26条的规定，待岗培训后仍考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。
[9]详见《医师法》第57条。
[10]如穗天卫医罚[2021]072302042号行政处罚案例。