忽视手术告知的案例分析

摘要
患者知情同意权利越来越受到社会各界的重视，这其实也是对医生说明告知义务的履行提出了更高的要求。合格、有效的履行说明告知义务应是一个动态延续的过程，贯穿于医疗行为始终，特别是术中发生意外需要另行告知患者或患者家属的情况，容易被忽视、遗忘。本文通过分析一则与此方面有关的典型医疗纠纷案例，探讨医生术中说明告知义务履行的相关问题并对侵犯患者知情同意权的医疗侵权类型进行反思。
关键词 手术知情同意书 知情同意权 说明告知义务
1 案例报告
1.1本案治疗经过 患者张某，女，45岁，2007年2月因右肩部疼痛到甲医院骨科就诊，甲医院骨科接诊医生依据患者主诉及相关辅助检查结果，诊断其为“右肩冈上肌钙化性肌腱炎”，并给予了一定的保守对症治疗。经过几个月的治疗，患者右肩部疼痛有所缓解，但是自2007年8月起，患者张某右肩再次出现疼痛加重症状。再次就诊时医生建议行清除钙化灶的手术治疗。饱受疼痛折磨的患者同意并积极要求接受该手术治疗入院完善一系列术前检查后，医患双方于9月15日履行了手术说明告知与知情同意手续。当时医患双方签署的手术知情同意书中详细列明了术中、术后可能出现的风险及并发症，包括：……术中清除钙化灶后肌腱缺损大，需行肩袖修补；术中可能行钙化灶清除、肩袖修补；术后肩关节疼痛、活动受限及继发性冻结肩、术后钙化性冈上肌腱炎复发……。9月16日医生为患者行“全麻下右肩关节镜检、钙化灶清除、备肩袖修补术”。手术顺利，医生未向患者及家属告知任何不正常情况。患者术后感觉疼痛症状有所缓解，恢复一段时间后顺利出院。
但是患者张某于术后复查时，拍摄的右肩关节X光片却显示原来的钙化灶竟然还在。带着疑问患者张某到甲医院调阅了自己的病历资料，当其看到9月16日手术记录时才清楚了甲医院手术的“真相”。依据手术记录的记载，手术当天全麻成功后……反复检查冈上肌腱和冈下肌腱，未见明显草莓斑样炎症反应区，以针刺法反复探查该肌腱止点附近，未探及钙化灶。考虑到该钙化灶较小，目前无炎症反应，术后有吸收的可能，为避免切开肩袖探查造成的额外损伤，未行切开冈上肌腱探查。了解清楚整个手术过程以及现在肩部病灶仍然存在的真实情况后，患者心理上无法接受，成了其心中的一块阴影，总感觉到肩部又开始疼痛起来。
1.2本案审理经过
经查，甲医院于2007年9月16日为患者张某所实施的“全麻下右肩关节镜检、钙化灶清除、备肩袖修补术”并未达到患者所要求的目的，手术医生在探查不到钙化灶的情况下，自行决定终止手术。患者张某认为医院的治疗没有达到其自身的治疗目的，仍需要再次手术以彻底清除钙化灶，但这样不仅将使其再次承受痛苦，而且也将产生额外的经济损失，故要求医院赔偿并向法院起诉。而甲医院则认为，医方在诊断、手术适应症的把握及手术过程中，均已尽到了谨慎的注意义务，且在术前履行了详尽的说明告知义务；手术过程记录详尽，手术医生出于保护患者，避免医源性损害的目的，采取了正确的处理方法，不存在医疗过失。此案在审理过程中，法院委托某司法鉴定中心就此案进行了鉴定。最终，司法鉴定中心做出鉴定结论：（1）诊断明确、手术适应症存在。但手术目的未达到，医方术中“考虑到该钙化灶较小，目前无炎症反应，术后有吸收的可能”的推测存在判断失误；（2）术中告知不充分，如果医院在手术前考虑到患者右肱骨外上方斑点状钙化灶较小，有深藏于肌腱内的可能，为避免患者的损害，应当告知患者，或者在术中发现此情况后，及时向患者家属或者授权委托人进行告知，并由患者或有权决定的人做出明确表示，同意或放弃手术。而本案中，医院术前并没有充分告知患者术中可能发生的情况及处置方式，术中发现问题后也未向患者家属说明告知，便自行放弃了手术的目的或部分手术目的，侵犯了患者的知情同意权。；（3）医院存在过错，虽未加重患者原有病症，但是欲解除病痛，缓解症状，特别是解除患者心理上的阴影，仍需要再次对患者行手术治疗。这使得患者需再次承担二次手术的风险与损失。受诉法院也依据鉴定结论判决甲医院承担部分损害赔偿责任。
2 讨论与分析
2.1 手术同意书与手术记录概述本案涉及到病历资料中的两项重要组成部分，即手术同意书与手术记录。手术同意书的体现的是手术患者的知情同意权利，手术记录则是对手术这一医疗行为的客观记录。
对患者采取手术等有创医疗措施前，医务人员需要取得患者的理解与书面同意，这是保护患者法定的知情同意权利的题中之义，也是医师已经善尽说明告知义务的重要书面证据；此外，作为客观上侵袭他人身体的侵权行为，手术这种医疗行为类型之所以能够被容忍并认可、作为“侵权人”的医务人员之所以能够被免予追责，也实赖于此。从医疗技术与医学自身的角度来看，其高难、专业、局限、高风险等特点[1]，导致了一些损害是无法避免甚至无法预见的，正如学者所说“医学技术是在紧迫情况下基于患者利益而向其提供却可能使患者称为受害者的缺陷技术”。将各种可能出现的损害，即类型化的并发症及风险，逐项列明在手术同意书，并允许医生手动填写未尽的其他可能出现的风险，已成为医界合法的通行做法。术前通过医生的解释说明，患者真正理解了各种手术风险后所作出的同意手术的决定，是手术同意书真正具有效力的前提。
此外，因为医疗行为具有闭锁性[2]或是密室性[3]的特点以及患者隐私权保护的要求，医生采取医疗行为特别是手术时，只允许相关医护人员在场，其他无关人员包括患者家属都无法亲眼见证手术过程，对所有手术的过程进行录像保存的情况也并不普遍，经济上也不实际，因此当事医务人员以外的人员，包括患方、司法机构、鉴定机构及医务管理人员，要想了解详细的手术情况，就只能通过该手术过程的客观记录文件，由此也可见手术记录作为医疗行为是否存在过错的书面证据的重要地位。
本文所述案例中涉及的手术记录，涵盖了法规要求书写的各项内容，包括手术医生在手术过程中遇到了意外的情况时，如何从患者利益出发，审慎的采取应对措施，堪称完美。但是，正是一例具备如此完美的手术记录的医案，却仍引发了一起值得反思的医疗纠纷。
2.2术中的说明告知义务易被忽视医疗行为是动态发展的过程，具有一过性与不可复制性，其间由多个相互紧密联系的环节组成，环环相扣，又有重叠。手术同意书所代表的患者行使手术知情同意权利的环节不仅存在于术前的准备环节，在术后、乃至术中，都可能涉及。医生极易忽视的，正是术中的知情同意环节。
在目前的“平等-合作型”医患关系模式下[4]，需要手术治疗的患者与医疗机构订立住院治疗的医疗服务合同后，作为合同一方当事人的患者就有义务遵循一定的诊疗流程，配合医务人员，如实向其告知病史、病情，接受合理的术前检查，停药、输液服药等术前准备，认真听取医生关于拟行手术的讲解并及时提出自己的疑虑，待真正理解了手术的必要性及风险，并经过深思熟虑后，在手术同意书上签署自己的意见，这正是直接体现患者参与医疗决策、行使知情同意权的环节。
当患者做出了有效的同意手术的决定后，医生就开始准备实施手术。手术解除病痛，是患者愿意接受手术治疗的直接动因，自然也是整个医疗行为的核心环节，术前的一切准备都是为其服务，术后的严密照护也是为了巩固手术的效果。在这一重要环节中，医生将成为“主角”与医疗行为的主导，其独立做出各种决策，亲自实施手术，掌握一切与手术有关的信息。手术结束后，医生又依据其亲身经历，术后24小时内将整个手术过程记录下来制作成手术记录，不管是从医学资料的角度，还是从应诉证据材料的角度，它都成为反映医疗行为的第一手资料。
可见，即使是“平等-合作型”的医患模式，也难以否认医生才是整个医疗行为的主导的现实，追本溯源，这似乎还是由于医患双方所掌握的信息的严重不对称性造成的，医生作为掌握极其专业的医学知识与医疗资源的人，也成为无助茫然的患者信赖、依靠并放心委托的人。居于主导地位的医生，更愿意将精力放在治疗患者疾病的手术上，力求手术做到完美，至于知情同意的工作，多认为术前一旦签署了手术同意书，就毕其功于一役了。在这样的思维模式下，自然就会出现术中遇有新的情况时，忽视患者知情同意权而替患者做决定的现象了。这样的做法其实是将患者知情同意与手术过程割裂开，认为这是两个相互独立的环节，否认了两者的联系，这样即使医生将手术记录书写的再规范，也难以避免医疗纠纷的发生，这正是本文所述案例的关键症结所在。
2.3手术知情同意权应贯穿于手术过程始终一般手术患者在术前即可由手术医师确定好病灶位置、范围，制定好各种替代医疗方案，手术术式、入路等均已明确，手术中可能出现的风险也大都可以预见到并采取措施尽量予以规避，出现其他意外的概率较低，医生在术前进行说明告知时涵盖了上述各项内容，之后进行的手术也会按照既定计划进行，因此基本不会再出现术中需要再另行告知的情况。
但是也有相当比例的需要手术的患者，因病情复杂或术前的辅助检查无法十分准确的定位病灶等原因，需要在手术过程中进一步探查，这种情况下，多会出现手术进行过程中需要临时改变术式、采取紧急救护措施或改用其他治疗措施的情况。这对于患者及患者家属来说，是一种新的情况，需要医生就此再进行详细的说明告知，否则患方无法做出判断与决定。而在缺乏患方知情同意的情况下，医生单方面决定采取计划外的措施，即使是出于对患者利益考虑，也因未获得受害人同意而不能阻却医疗行为的违法性[5]。对于患方来讲，他们丧失了一次在掌握全面、全新信息的前提下对于自身的处置权利。具体到本案，由于医生未将术中探查遇到的新情况告知患者家属，即自作主张放弃了继续切开冈上肌腱探查以切除钙化灶的方案。这样虽然可以避免切开肩袖探查而造成额外损伤，但无疑也使得手术目的无法达成。当两种不利益摆在患者面前时，谁也无法预知患者将会如何取舍。而且患者在下决心接受手术治疗时，可能已经因“破釜沉舟”而具有了手术根治病灶的很高的期望值。
因此，笔者认为患者知情同意权，特别是本文所论述的手术知情同意权，应当是贯穿于术前、术中乃至术后的整个过程中的，不应当仅仅停止于术前知情同意书的签署这一个环节。手术期间以及术后，患者病情是千变万化的，当出现之前没有预料到的情况，特别是术前签署的手术同意书未能涵盖的情况时，医生应当具备针对新的情况及时向患方再次进行说明告知并取得患方意见的意识。
3 侵犯患者知情同意权的医疗侵权类型及反思
侵犯患者知情同意权是医疗侵权行为的一种类型，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第二款规定，医务人员未尽说明告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。依据本例医疗纠纷的经验，手术患者的知情同意权容易在两个环节中被侵犯，一是术前医生未能充分告知，二是术中遇有新的情况时未能及时告知。
具体到本案，如鉴定结论所述，如果医院在行术前检查时就能够考虑到患者右肱骨外上方斑点状钙化灶较小，有深藏于肌腱内的可能，即使进行手术也可能无法达成清除钙化灶的目的，而手术毕竟是有创的，为避免患者受到不必要的损害，医生就应当将这些考虑告知患者，患者权衡利弊后，可能选择继续尝试手术，也可能选择放弃手术，继续行保守治疗。本案中十分明确的侵犯患者知情同意权的行为，发生在手术过程中，在寻找不到钙化点的情况下，医生未向患者家属进行说明告知便自行放弃了手术的目的或部分手术目的，虽然这是术者本着减轻患者损伤、维护患者身体健康利益的“好心”所作的专业决定，但是却与患者所持的决心清除病灶、根除疼痛的本意南辕北辙。换言之，如果患者当时能够及时了解到手术中的新情况，那么她也很可能做出“同意继续切开肌腱，不惜造成一些副损伤，也要彻底清除钙化灶”的决定。同样，因患者家属当时无法掌握新的信息，也无法做出完全合乎患方本意的处置，自然是侵犯了患者的知情同意权利，鉴定结论明确指出“术中告知不充分，致使患者在未能完全知情的情况下行使处置权”。
通过分析与讨论本文所述案例，笔者认为手术医生应当在临床工作中树立起患者知情同意权贯穿于医疗行为始终的意识。一份知情同意文书的签署并不代表医生说明告知义务的终结，一旦出现了原知情同意文书未能涵盖的新情况，医生就应当重新履行说明告知义务。目前法律明确认可的可免除医方说明告知义务的情形为《侵权责任法》第五十五条所规定的保护性医疗以及第五十六条所规定的：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。此外，在实践中还有诸如肌肉或静脉注射、使用表皮擦剂等一些依据生活经验无须告知的医疗行为[6]。本案案情显然不属于上述情形。
参考文献
[1] 李宜同.正确理解和维护患者的知情同意权[J].基层医学论坛2009(13):461.
[2] 龚赛红.医疗损害赔偿研究[D].中国社会科学院法学研究所学位论文.2000:4.
[3] 黄丁全.医师法新论[M].北京:法律出版社,2013,34.
[4] 孙东东,主编.医疗告知手册[M].北京:中国法制出版社,2008,4.
[5] 王泽鉴.侵权行为[M].北京:北京大学出版社,2009,227.
[6] 黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社,2003年,258.
*通讯作者 孙鹏程