关于急诊资源滥用的原因分析与政策思考

2006年美国国立医学研究院（IOM）将急诊科的拥挤列为二十一世纪急诊医学将面临的五大问题之首。急诊，本应是承担急危重症患者紧急抢救、快速处置、合理分流的场所。但是，如今各大医院的急诊均面临拥挤不堪的现状。患者候诊时间过长现象极为普遍。非急症患者大量占用了急诊资源，反而真正需要紧急救治的患者却常因故得不到及时处置。急诊资源滥用，已成为了行业内的普遍共识。
急诊现状：
1.1 “急诊不急”
2012年卫生部颁布的《医院急诊科规范化流程》行业标准（WS/T 390-2012）对急诊患者等候时间做了规定，1级、2级患者立即处置，3级、4级患者候诊时间不应超过30分钟，急诊患者留观时间不应超过72小时。可实际情况是，北京某三甲儿科医院夜间急诊，患者基本需要候诊2小时以上，有的甚至需等待4小时才能成功就诊，而且这种情况在国内三甲儿科医院急诊普遍存在。2014年初，北京市卫生局联合北京市急诊质控中心对各大医院急诊工作的检查中发现，急诊就诊的患者中，非急症患者占比为32%。
1.2 慢病滞留
在检查中，同时发现，各大医院急诊压床现象严重。住院3天以上的急诊滞留病人超过5人的医院有15家。其中，有一家三甲综合医院的急诊科居然有40名患者滞留72小时以上。急诊，成为了各大医院压床最严重的部门。而在留观患者中，慢性病、复合病、终末期疾病等情况的患者也占有较大的比例。在北京某著名三甲医院急诊科中，慢病滞留患者占据了20%。
1.3 分诊不力
为了使急危重症患者能够得到及时救治，2011年，卫生部曾发布了《急诊病人病情分级试点指导原则(征求意见稿)》，指导各试点医疗机构进行急诊根据病情分级的就诊工作。但在实际工作中，只有危重症的患者直接进入抢救室处置，而急症和非急症病人却无法妥善落实分级就诊。病人均认为自己病情最紧急，需要立即就诊。医生限于繁忙的工作无暇对候诊患者进行充分解释。而且医生根据分级标准判断急症与非急症往往招致医患矛盾的升级。为了避免纠纷，只能按照挂号顺序就诊。患者自觉症状较重，想优先就诊的，只能是患者之间协商解决。
1.4 矛盾风险突出
如此人满为患的急诊，对医院急诊人力资源和医疗资源的配备形成了严峻考验。2011年，卫生部急诊医师常年处于高负荷的工作状态，也对医疗质量与医疗安全的管理也提出了极大挑战。随着急诊拥挤的加剧，将会带来急诊用药错误的几率、急诊病人的死亡率均会显著增加，单位内部协调矛盾突出，医疗质量、应急处置能力下降，患者就诊满意度下降，医患矛盾冲突、医疗纠纷发生率明显升高等一系列的问题。
2.原因分析
2.1 患者原因
患者选择急诊就诊，希望获取紧急处置的需求永远是第一位的。但处置的需求却千差万别。有的是为救命，有的只是为开药。在非急症就诊的急诊患者中，主要有以下三类：一类是“求方便”，由于工作繁忙，工作时间无法请假就医，只能待下班后就诊，而很多医院下班后只有急诊提供24小时服务，因此只能急诊就诊；另一类是“求快捷”，门诊虽能挂号，但排队等候时间过长，就是想开个药、做个化验，为了节省时间，便选择急诊就诊；第三类是“求蹊径”，由于门诊号源紧张，挂不上号，但急诊不限号源，于是便另辟蹊径至急诊挂号就诊。
因此，占急诊患者总数近三分之一的非急症患者占据了急诊大量的医疗资源，并且在一定程度上影响了急诊分级就诊的秩序，使得本身就在高负荷运转的急诊医生没有足够的精力和时间按照病情去及时处置真正需要紧急救治的患者。
2.2 医院原因
针对患者工作日工作时间就医的不便，近年来，卫生行政部门和各医疗机构采取了一系列的举措。比如节假日全天候门诊、提前开诊、延时门诊、夜间门诊等。这些措施能够较好的解决白天无法就诊的患者需求。但仍有很多医院，由于人员紧张、科室协调的问题，尚未开展此项工作，那么急诊的工作压力便必然会加大。
此外，针对需要紧急抢救或手术的病人，往往能够通过开放“绿色通道”及时收治入院。但针对慢病滞留急诊的患者，长期压床得不到解决的问题，医院的因素占主要成分。主要有三类原因：一类是“无床可收”，病房床位紧张，无空病床可进行收治；另一类是“有床排队”，病房床位周转虽有空床，但医生认为同是慢病患者，不应将急诊病人和门诊病人区别对待，应当同样排队等候住院，急诊病人不能因为在急诊就优先入院；第三类是“有床不收”，由于医院对病区通常具有周转率、平均住院日等绩效考核指标，为了指标的“美观”和考核的奖励，病区不愿收治这些年龄偏大、病程较长、终末期压床的患者，便会以各种理由拒绝收治。其中最冠冕堂皇的理由就是，此合并症较多的患者不属于本专科病区的收治范围。对于此类情况，医院的管理者也很无奈，因为作为上级卫生行政部门和医保管理部门，同样在以这些绩效考核指标来考核医疗机构，并且直接影响医疗机构的财政拨款和总额预付。
除了院内的原因，基层医疗机构建设规模和能力水平的不足也是造成大医院急诊拥挤的原因。中国进入老龄化社会后，居民死亡疾病谱已经从传染性疾病转为了慢性非传染性疾病。2013年居民死亡疾病谱排在前三位的为：心脏病、恶性肿瘤、脑血管病。而这三种疾病也是大医院住院病人量最大的疾病种类，同样也是较为压床的疾病种类。由于类似老年护理院、康复医院、街道卫生服务中心等医疗资源的短缺和医疗水平的不足，造成急性期过后的康复期和疾病终末期的病人或是找不到下级医院接收，或是不信任其诊治能力，宁愿拥挤在大医院的急诊，也不愿转去基层医院住院治疗。
2.3 政策原因
2.3.1 院前急救转运政策
院前急救与医疗机构急诊部门的紧密对接一贯是评价医院急诊工作的重要内容之一。无论是信息的互联互通、病人的不间断抢救，还是病情病历资料交接的质量控制，均是对于二者紧密对接的客观要求。
一贯以来，急救车与医疗机构对口接驳的就是急诊科。《急诊科建设与管理指南（试行）》中明确规定：急诊科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道。
但在目前的实际工作中，急救车所承担的工作范围较过去已经扩大了。以《北京市救护车管理办法》为例，其对救护车做出了明确定义：救护车指医疗卫生机构用于日常院前急救、转运伤病员、处理紧急疫情、突发事件紧急救援现场处置、重大活动或特殊事件医疗保障以及运送血液等特殊物品的专业特种车辆。其中转运伤病员的比例在逐年增高。北京的院前急救系统是由120和999两个服务网络组成的。2012年底，北京院前急救系统的呼叫满足率已到达92.6％。但由于急救医生、护士、担架工人员的短缺导致这一比率很难提升。而所有急救呼叫中的近三成均是“非抢救型”呼叫。原本抢救病人生命的急救车，如今却越来越多的成了“转院车”、“回家车” ……但这些非抢救型急救车却依旧不加区分地接驳医院的急诊科。而那些无法回家又住不上院的慢病患者便自然滞留到了急诊。
这类“非抢救型”患者每日源源不断地被送至各大医院的急诊科，不仅造成了院前急救资源的滥用，同样也催生了急诊慢病的滞留以及急诊资源的滥用。
2.3.2 急诊分级就诊政策
依据2012年卫生部颁布的《医院急诊科规范化流程》行业标准（WS/T 390-2012），将急诊病人根据病情严重程度和占用急诊医疗资源的数量分为了1－4级。1级、2级病人直接进入红区抢救，3级病人进入黄区顺序就诊，4级病人推荐进入设立急诊快速处置诊室的绿区就诊。但实际情况是很多大医院没有相应的空间和人员去设立急诊快速处置诊室。由于之前叙述的分级不力，结局就是3级、4级的病人均按照顺序在候诊区候诊。
而且《医院急诊科规范化流程》对于急诊留观的指征也进行了规定：①暂时不能确诊，等待诊断性检查结果的；②病情有潜在进展风险；③患者需要候床住院。尤其是最后一项候床住院成为了留观的指征，使得慢病患者滞留急诊的行为具有了行业标准的支持，对急诊医疗资源的滥用披上了一层合法合理的外衣。
2.3.3 医保报销政策
2.3.3.1 急诊留观费用报销政策
以北京市为例，《北京市基本医疗保险规定》原规定，“急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用”可报销。但由于北京市大医院住院紧张，参保人常常滞留急诊的实际情况，为解决参保人的实际费用负担，自2011年起，北京市人力社保局发布了《关于持社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知》对此更新为“在急诊留观发生符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用，按住院医疗费用报销的有关规定执行。”这确实减轻了参保人后顾之忧，也使得部分参保人把滞留急诊当成了变相住院的一种方式，从而把本应抢救生命的急诊医疗资源过多的用于了日常诊疗的住院医疗服务。这无疑是一种资源的滥用。
2.3.3.2 异地就医费用报销政策
目前全国大部分省市对于异地就医都是采取限制并审批的。长期异地就医的，需要进行申请异地定点医疗机构审批后，方可就医。但同时为了保障参保人的权益，在外出紧急情况下，至异地医疗机构急诊就医并住院发生费用的，可全额垫付后凭发票回参保地根据政策报销。而类似北京、上海、广州等医疗技术水平较高的大城市的大型医疗机构，每日均要接待来自全国各地的各类患者，其中很多患者为了能够使费用报销，便只能通过急诊的途径寻求住院，却无可奈何地造成了急诊资源的过度占用。
3 讨论
急诊≠简易门诊；留观≠住院；急诊病人＝急危重症病人。
急诊是急危重症病人的生命线，不是快捷开药、开检查化验的简易门诊。留观是尚未确诊和病情不稳定患者的观察区，不是住院的等候区，也更不是住院病区。将急诊还给急危重症病人，将急诊有限的医疗资源还给争分夺秒的全力抢救，将绿色通道、优先收治还给生命希望的接力。这才应该是我们制度设定的最终目标，而这是单靠医务人员的严格分诊、高负荷劳动、充分医患沟通所无法妥善解决的。必须要从政策制定上从源头加以确定与规范，才能更好地利于患者的充分理解和医务人员的良好执行。
4 政策建议
要解决急诊资源滥用的问题，主要在于“严格入口，规范过程，拓宽出口”三个方面。
4.1 严格入口
① 加强需要紧急救治的急诊急危重伤病标准的政策宣传，增进患者理解。
国家卫生计生委为了配套《疾病应急救助制度》的政策落实，在2013年11月颁布了《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》，目的在于明确在哪些急危重伤病面前，不必考虑患者身份、费用等因素，必须采取及时有效的医疗保障。同时，此急危重伤病标准也为急诊病人的分级参考提供了较为明确的疾病范围，更便于在急诊实际工作中医务人员的执行落实。但若要将此划分标准落到实处，必须让患者首先知晓并理解此分级标准的意义所在。只有取得了患者的理解，在急诊分级分诊工作中，患者才会支持与配合，从而使急诊形成规范有序的就诊秩序。
因此，应在急诊区域通过海报张贴、媒体宣传、标准公示等形式对患者进行宣教，逐步提高患者的就医素养，取得医患协作护卫生命的良好局面。
② 建立并完善医院门诊便民服务措施
根据患者就医时段及就诊量的统计分析，建立医疗机构的节假日全天候门诊、提前开诊、延时门诊、夜间门诊等门诊便民服务措施，并动态观测患者就诊量的变化，积极调整人员配备，保障患者的就医需求，减轻急诊工作压力。
③ 制定院前急救与急救车转运规范，根据病情分级区分对接部门
制定院前急救与急救车转运规范，改变过去对接急诊的单一模式。在病人运送途中，就对患者病情进行评估分级，参考《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》，将1－3级急危重伤病患者直接运送对接急诊，而将4级非急症患者运送对接医院门诊。
④ 规范按照病情严重程度的分诊原则和就诊次序，合理分流非急症患者
修订《医院急诊科规范化流程》，先分诊，后挂号，规范按照病情严重程度的分诊原则，确定可将4级非急症患者分流至门诊就诊的制度说明，以形成急诊分诊人员的制度依据。
4.2 规范过程
① 规范急诊留观标准
应树立尚未确诊和病情不稳定的急诊留观标准，仅提供此类患者等候住院的急诊留观。对于已确诊且病情稳定，仅需常规住院治疗的患者，应规范分流标准，使此类患者及时转诊至基层医疗机构住院治疗。
② 适当区分留观与住院的医保报销待遇
急诊留观不同于住院，诊疗环境较差、医护团队人员较不固定、院内交叉感染几率较高、患者安全保障较低，综合而言，不应和住院享受同样的医保报销待遇，不应鼓励患者将二者等同化。留观报销比例应适当低于住院报销比例，且应设定一定天数的留观报销限制，不应不加天数限制地报销留观费用。
③ 完善异地就医报销制度
完善异地就医报销制度，解除参保人至大城市大型医疗机构就医的制度壁垒，制定门诊转诊异地就医的费用报销机制。简化审批流程，经本地三级医院门诊转诊至异地就医的费用即可予以报销。将审批权限赋予本地医疗水平较高的医院医务人员，并加强日常监管。转变仅能通过急诊就诊入院的费用报销标准和繁琐的异地定点医疗机构的审批流程，避免大医院急诊医疗资源的无谓滥用。
4.3 拓宽出口
① 完善医院绩效综合考核办法，避免周转率、平均住院日等单一运行指标考核
从上级部门对医疗机构的综合考核，到医疗机构对临床科室的绩效考核，均要避免仅靠周转率、平均住院日等单一运行指标的考核办法。完善绩效综合考核办法，重点体现医疗机构救死扶伤的社会责任和公益性本质，避免对医院经济运营相关指标的过度倚重，减轻医疗机构和临床科室的经济运营压力，使其避免因为运营指标的压力而推诿病人。
② 严格急诊患者优先收治制度
各临床科室应严格执行急诊患者优先收治制度，在各病区预留一定数量的机动床位，以便随时收治急诊患者。应急状态时，医院管理部门统筹全院床位安排紧急收治工作，保障急诊病人的及时合理分流，减轻急诊救治压力。
③ 加强基层医疗机构规模与能力建设，加快区域统筹医疗服务体系建设
卫生行政部门应大力加强基层医疗机构规模与能力的建设，尤其是二级综合医院、老年护理院、康复医院等医疗机构，使其有能力也有实力顺畅接纳大医院急性期后需进行康复的患者、慢性病多发病患者、常见病多发病患者、终末期疾病患者等，合理分流患者，显著分担大医院的就诊压力，保障患者的连续有效治疗，推进双向转诊、分级诊疗的政策落实。同时加快区域统筹医疗服务体系的建设，探索医联体、医疗共同体、医疗联盟等合作模式，进一步顺畅医院间转诊协作与技术支持，充分保障患者安全和连续妥善救治。