互联网医疗的风险与机遇/樊荣

在21世纪的今天，互联网的发展进入了我们的生活，同时也改变了我们的生活。互联网在为我们的生活带来极大便利，伴随着极大机遇的同时也存在着相关的风险。尤其是当互联网与关乎我们生命健康的医疗相结合的时候，其带来的风险就更应引起我们的充分重视。
一、互联网医疗与远程医疗
国家卫生部关于互联网医疗、远程医疗相关的文件有《卫生部关于加强远程医疗会诊管理的通知》（1999）、《互联网医疗保健信息服务管理办法》（2009）、《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（2014）。
其中，互联网医疗保健信息服务是指通过开办医疗卫生机构网站、预防保健知识网站或者在综合网站设立预防保健类频道向上网用户提供医疗保健信息的服务活动。
对于远程医疗服务的定义是一方医疗机构（以下简称邀请方）邀请其他医疗机构（以下简称受邀方），运用通讯、计算机及网络技术（以下简称信息化技术），为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务。
从以上定义可以看出，互联网医疗保健信息服务与远程医疗服务是有部分功能重叠的。但就互联网医疗发展领域而言，绝不仅仅限于以上这些内容。对于互联网医疗，目前还没有官方的定义。百度百科上，对于互联网医疗的定义为，互联网在医疗行业的新应用，其包括了以互联网为载体和技术手段的健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊、及远程治疗和康复等多种形式的健康管家服务。笔者认为，互联网医疗肯定是涵盖远程医疗的一个更大的概念。互联网医疗目前正处于行业的快速发展期，此时去对其进行定义往往在定义的同时就已经被持续的发展所超越而滞后。正如老子所云“名可名，非常名”。我们去为它取名定义的时候，实际上并不是它本真的范围和属性。倒不如我们顺其自然的发展，在偏离的时候适当纠正，在过激的时候适当控制，在消沉的时候适当鼓励，共同让互联网医疗有一个良好的发展空间。
二、咨询与诊疗
对于远程医疗服务，最新发布也是最重要的则为《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》。正是由于这个文件的规定“非医疗机构不得开展远程医疗服务”，使得在文件出台之前已经习惯于通过微博、专业网站进行在线咨询答疑的医生们反应较为激烈。相关部门不久即发声，认为医生们的行为不是诊疗行为，而仅是咨询行为，不属于远程医疗管理范围之内。
因此，根据以上的区分，我们可以理解为：远程医疗是医疗机构之间或者医疗机构与患者之间，通过远程医疗服务仪器设备，开展远程病理诊断、远程医学影像诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论等内容的诊疗行为。在业界口碑较好的公司有东软等。而非远程医疗的互联网医疗，则是指医疗机构、医生和患者之间，通过互联网、便携式电子设备和可穿戴设备等，开展咨询建议、健康管理、预约挂号、缴费结算、医患沟通等工作的非诊疗行为。在业界口碑较好的公司有春雨医生、好大夫在线、丁香园等。
可在实际工作中，咨询和诊疗行为界限并不清晰。我们尝试打开“春雨掌上医生”软件。软件的首页就会抛来提问请求回答。例如“乳房上有多发小纤维瘤，该怎么治疗？”那么医生通过网络该如何回答才能被算作是咨询而不是诊疗行为？医生在发言过程中则很可能会涉及阐述诊疗方案。我们应如何区分咨询和诊疗？
有人提出区分的关键在于是否存在诊断和治疗。只要不进行诊断和治疗就不属于诊疗行为。依据之前描述的互联网医疗服务范围，包含着咨询建议、健康管理等形式。那么最常见的就诊科室咨询和分诊有什么区别？早期糖尿病的饮食控制方案和糖尿病的膳食医嘱有什么区别？幼儿发热咨询和诊断、鉴别诊断有什么区别？笔者本人确实难以将其区分。因此，在实际工作中，要想清晰地区分咨询和诊疗行为，并不十分现实的。
三、互联网公司与医疗机构
既然区分咨询和诊疗行为并不现实，则实际上目前互联网中的许多咨询其实是应归于诊疗行为的。那么根据《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》“非医疗机构不得开展远程医疗服务”以及“医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务。”这就意味着，要想通过信息化直接为患者提供远程医疗服务，则必须要是医疗机构，而且医生必须注册在其地点执业。
今年10月底，我国首家网络三甲医院——广东省网络医院，在广东省第二人民医院正式上线启用。这是全国首家获得卫生计生部门许可的网络医院，患者在社区医疗中心或者连锁药店等网络就诊点，即可通过视频向在线专家求医问诊。网络医院主要针对常见病和慢性病等病情较为简单的病种，通过后台初步分诊，患者可选择对应的科室和医生，在家门口就可享受到三甲医院的专家服务。可从一家医疗机构的基础上去开发互联网应用相对容易，而要求互联网公司都成为医疗机构目前来看则是不现实的。因为互联网公司并不具备实体的医疗机构，只是一个虚拟的存在。
四、会诊与门诊
相关部门之所以做咨询与诊疗的区分，部分原因也是因为《执业医师法》第二十三条明确规定“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”。而互联网医疗的最大困境就在于医生不可能按照传统的“视触叩听”、“望闻问切”来诊疗疾病，而仅是通过远程系统中的视频摄像来用作参考，这就是会诊和门诊巨大差异，同时无疑会带来较大的医疗风险和法律风险。因此，对于远程医疗服务范围内的远程门诊工作，即便作为国内信息化水平最高的，国内首家、亚洲第二家已通过HIMSS7评级的北京大学人民医院，也同样是尚未涉足。北京大学人民医院早在2007年开始就启动了“共同体”协作单位间的远程会诊，协作单位遍布全国，甚至还涉足到了老挝等东南亚国家。但其一直坚持提供会诊服务，而不是门诊服务。远程会诊所连接的两端一定是两名医务人员。医生绝不单独通过远程门诊诊治病人。这正是人民医院基于其内涵风险而采取工作的基本条件。
五、手机软件与医疗器械
目前，很多智能医疗程序逐步普及。结合可穿戴设备，使得自身能够方便进行健康监测和自诊工作。可这样的软硬件结合，则需要我们严格的准入和把控。以美国为例，将相关移动应用程序（app）分为健康类app和医疗类app。2012年，奥巴马签署了新的食品药品管理局安全和创新法案。其中就包括了对于医疗类app的准入管理。如果程序仅仅是读取血糖监测结果，则为健康类app。如果程序代入简单公式，使得检测结果数据自动计算得出当前糖尿病严重程度和此次胰岛素的注射量调整方案。则该程序就属于医疗类app，需要按照医疗器械来管理，进行严格准入。
由于这样的软硬件结合直接出具了诊疗方案，也就客观上要求他们的数据提供必须准确、稳定。而目前可穿戴设备最大的几个问题就是准确性、稳定性、续航能力和体积的不足。拿便携式血压计为例，肘关节测量的准确度就要比腕式甚至手指测量的准确度要高。电子血压计测量的稳定性也要远远低于传统水银柱式血压计测量结果。另外，可穿戴设备的续航能力直接关系到充电时间段内相关数据采集的中断。而体积则直接影响了设备穿戴的便携性。因此，准确性、稳定性和续航能力直接决定了数据采集的质量，高质量的数据才是诊疗方案制定的基础，体积则直接影响了数据采集的便携性。移动医疗的进一步发展，可穿戴设备的改进与完善必须先行。
六、网帖与病历
根据《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》“邀请方和受邀方要按照病历书写及保管有关规定共同完成病历资料，原件由邀请方和受邀方分别归档保存”。在无法明确区分咨询与诊疗行为的时候，一旦出现纠纷，则互联网相关内容的保存就成为了急需的难题。网帖是否具有病历的法律效力？是否按照病历的形式保存？如何保存？网帖是否能够参照电子病历进行管理？发帖是否需要电子签名？这都是现实的法律问题，也是目前难以解决的问题。急需出台相应的法律法规进行明确。因此，互联网医疗公司在初期人员的资质注册备案就显得尤为重要。在法律尚不明确的时期，妥善做好内部管理和应答技巧，避免纠纷的产生才是目前力所能及的工作基础。同样，在尚未明确区分咨询与诊疗的时候，互联网医疗公司保存好相关网帖信息，同样也是保护自身的方式之一。
既然是互联网医疗，病历的便捷传输和随时调用也是互联网的基本优势所在。若要病历在不同地域、不同时间、不同设备间的传递，就必须要推动标准化病案的进程。在做好信息安全的前提下，使得个人健康档案无论在哪里，使用什么设备终端都能够方便调阅。
七、天使与魔鬼
任何事物都有其天使或魔鬼的两面性，互联网医疗在方便医务人员向患者输出健康资讯的同时，同样增加了虚假医疗宣传的风险和监管的难题。我们不希望互联网医疗成为胡万林、张悟本、李一等这类人再一次的培养皿。因此，一方面对于从事互联网医疗人员的准入机制一定要严格，并且应作为互联网医疗的核心问题来抓；另一方面要加强公司发帖的实时内部审核质控，根据质控工作的反馈即时调整网帖内容。医务人员是互联网医疗公司基础，更是品牌创建与维护最有力的推动者。
八、机遇
尽管还存在着以上这些问题，但我依然认为互联网医疗是大势所趋，是一个巨大的发展空间。就像大禹治水一样，洪水来了，宜疏不宜堵。作为卫生行政部门，首先需要将关于互联网医疗之前制定的、随着发展已显得不合时宜的规定进行修订和更新。将定义明确、权责清晰、管理细化，相关的互联网医疗公司便可准确地找到自己的定位与市场方向，如此则能更有利于互联网医疗做大做强。
此外，互联网医疗不仅限于医疗机构与患者之间为患者服务，还可以将目前医疗机构内的医疗信息化进行深度整合，为医院或医生服务。例如医生在家里就可以通过便携设备上的互联网医疗工作站便可实现查房、为患者下医嘱等。
可穿戴设备是移动医疗发展的核心，也是硬件的核心技术，直接影响了移动医疗能够开展检测的项目，从而间接影响移动医疗的业务范围。以智能手环为例，过去仅是采集基本生命体征，而如今，智能手环的发展已经进步到可以监测睡眠状况，判断深睡眠和浅睡眠。甚至订好闹钟，智能手环可以通过振动先让个体从深睡眠恢复到浅睡眠再行叫醒。由此可见，可穿戴设备的发展，已经由以往的客观读数，发展到了如今的主动干预。而且今后可适用的领域将更广。可穿戴设备的发展这也必将推动整体互联网医疗的发展。
另外，在我看来，有一些不需要医生“望闻问切”全步骤诊察的疾病，如皮肤病、慢病管理、精神类疾病等，只需要通过视频、图片或问卷交流便可得出诊断结果的，拟定治疗方案的。在将来可以尝试通过开放的互联网医疗进行诊治，起码从美国的经验来看，皮肤病的远程诊疗已经被认可并付诸实践了。