赣州市医疗保险常见问题解答（二）

医疗保险，作为我国社会保险制度中的重要一环，在国家的大力推进下，医保真正做到了“走进千家万户”“让每一位老百姓都能看得起病”。医疗保险的普及，解决了广大人民群众“看病难”的问题。但在对于医疗保险制度的了解上，很多人还是一头雾水：医疗保险的个人账户就是我缴纳的费用吗？生了大病之后医疗保险该如何报销？为什么在不同的医院就医会有不同的报销标准？……本文将列举出江西省医疗保险在使用过程中常见的部分问题，并就这些问题进行解答。
1.医疗保险在缴纳多少年之后才能在不缴纳医疗保险费的情况下，按规定享受医疗保险待遇？
答：需要分情况讨论。医疗保险分为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险。《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》明确了城镇职工医疗保险缴费年限：“参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限，下同）达到男满30年、女满25年的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受职工基本医疗保险待遇。”，而城乡居民医疗保险对于缴费年限是没有要求的，缴纳一年的费用，享受一年的待遇。若职工在退休时，职工医疗保险未达到相应的缴费年限，可以按照办理退休手续时统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数、按照8.8%的费率，一次性补齐不足年限的基本医疗保险费。以这种方式补足的医疗保险费，同样会按照相应的比例将部分保险费划入个人账户。
小结：城镇职工医疗保险缴费年限达到男满30年、女满25年时，退休后不再缴纳医保费，按规定享受医疗保险待遇；城乡居民医疗保险则是按年缴纳，缴纳一年便能享受一年的医疗保险待遇。
2.如果我生病住院了，医保能报销的费用到底有多少？
答：首先需要明确，医保的报销费用是在病人实际发生的医疗费中，根据法律法规的相关规定，对符合规定的部分医疗项目花费予以报销，而不是缴纳医保后，看病所发生的所有医疗费都能报销了。
使用职工医保时，医疗费的计算公式如下：
医疗费=医保报销费用+自费费用
自费费用：除去医保报销费用后，病人需要自行支付的费用。
医保报销费用=[（甲类药品及诊疗项目全部费用+乙类药品及诊疗项目扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用）-起付线]报销比例。
甲类药品及诊疗项目全部费用：报销无个人先行自付比例（甲类药品及诊疗项目全额算入医保报销费用中）；
乙类药品及诊疗项目扣除自付部分的费用：根据《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》，个人先行自付比例统一为10%，即乙类药品及诊疗项目90%的费用会算入医保报销费用中；
其他符合医保规定的费用：在《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》内，符合相关政策规定的费用，会算入医保报销费用中；
起付线：根据《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》，职工基本医疗保险住院医疗费用起付线统一为：一级医疗机构200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构800元。对于医疗机构级别的评定，详见《关于江西省2017年度基本医疗保险定点医疗机构分级评定结果名单的公示》；
报销比例：根据《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》，一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额统一为10万元。起付线以上、最高支付限额以下（200/500/800以上，10万以下）、政策范围内医疗费用报销比例统一为：一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%。
举例：某赣州市户籍的病人因病前往当地一级医疗机构就医，甲类药品及诊疗项目花费2万元，乙类药品及诊疗项目花费3万元，其他符合医保规定的费用4万元，那么医保报销费用为：
医保报销费用=[（20000+3000090%+40000）-200（一级医疗机构起付线）]95%（一级医疗机构报销比例）
=[87000-200]95%
=82460元（未超出10万元限额）
医疗费=20000+30000+40000=90000元
那么自费费用=90000-82460=7540元
若参保职工发生的超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额（10万元），且符合职工基本医疗保险支付范围（含门诊特殊慢性病）的医疗费用，由大病保险基金按照90%的比例支付。
而在使用居民医保时，报账方式有所区别。赣州市居民医保将报账项目分为门诊报账待遇及住院医疗待遇。
门诊报账待遇如下：
（1）普通门诊就医发生的药费、三大常规、生化检查等医药费用，在一级及一级以下定点医疗机构报销65%。
（2）中医门诊就医发生的中成药、中药饮片等医药费用，在赣州市中医院报销50%。
（3）7种门诊特殊检查费用：①X光片检查；②数字化摄影（DR、CR)；③黑白B超常规检查；④彩色多普勒超声常规检查；⑤浅表器官彩色多普勒超声检查；⑥颅内多普勒血流图（TCD）；⑦常规心电图检查。门诊特殊检查费用报销50%，年度封顶600元。
（4）30种门诊特殊慢性病费用需要根据慢性病的类型，另行计算报销。对于特殊慢性病，需要有资质的相关机构进行鉴定。
（5）25种日间手术费用，一级医疗机构报销90%、二级医疗机构报销80%、三级医疗机构报销60%，年度封顶10万元。
（6）患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”），但尚未确定为门诊特殊慢性病的“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物费用，不设起付线，政策范围内一级及一级以下定点医疗机构报销65%，二级定点医疗机构报销50%，在一个自然年度内高血压年度封顶400元，糖尿病年度封顶500元。
（7）城乡居民在镇卫生院和社区卫生服务中心的一般诊疗费为14元/次，由门诊统筹基金支付13元（含家庭医生履约服务费），个人支付1元。
住院医疗待遇如下：住院医疗费用起付线统一为：一级医疗机构100元、二级医疗机构400元、三级医疗机构600元。一个自然年度内医疗保险统筹基金最高支付限额统一为10万元。起付线以上、最高支付限额以下（100/400/600以上，10万以下）、政策范围内医疗费用报销比例统一为：一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构60%。
小结：职工医保与居民医保在住院报销项目上存在较大差异，不同地区的政策各不统一，需要结合个人实际情况与当地当时的政策，对报销金额进行确认。