公立医院改革介入养老地产的思考

养老地产应将养老服务摆在核心位置，其中医疗服务又是重中之重，没有强大的医疗服务体系支撑，难言真正的养老地产建立。在现行政策扶持下，医疗事业与养老事业能有机结合，公立医院改革更应介入养老地产发展。2014年国家全面铺开县级公立医院改革，此种形势下如能拓宽改革思路，以养老地产作为公立医院改革的通道之一，势必获取双赢局面。
无论是公立医院改革，还是养老地产，仿佛都是“不知如何下嘴的蛋糕”。政策小心谨慎的推进，当局者的态度若即若离，似乎大家都在探寻如何在确保大方向不出错、应有价值不背离的前提下，按照基本经济规律得出破解两大课题的良策，但又似乎不甚明朗。此种背景之下，公立医院改革如何介入养老地产，亦或者说养老地产创新模式能否借公立医院改革之机有所突破则非常值得思考。
一、医疗服务支撑养老地产的必要性
养老领域离不开医疗服务，甚至可以说养老事业的成功与否依赖于医疗服务质量的高低。很难想象现代意义上的居家养老、机构养老的发展，在没有有效医疗保障的情况下可以正常维持。
养老地产的概念作为“舶来品”，在10年前进入国人的视野时，无疑引起一场波澜。但10年历程，留下的除了以“养老”作为噱头开发房地产之外就是“试水”、“砸钱”。究其缘由，在于将重心单纯地放在了“养老”或者“地产”，而没有理性认识两者的关系。“养老地产”的本质是房地产毋庸置疑，但不是建一所养老院、建一栋康复中心就可以称之为养老地产。正如《民政部关于贯彻落实〈养老机构设立许可办法〉和〈养老机构管理办法〉的通知》中提到的“要仔细甄别养老地产与养老机构，既要保护房地产业参与社会养老服务的积极性，又要防止简单地把养老地产当成养老机构的现象发生”。因此必须遵循房地产行业的一般规律，不能将其理解为羞谈盈利的单纯性公益事业。同时，“养老地产”应当将养老服务摆在核心位置，只有养老服务的质量有保证、品质赢得消费者，才能在这一新兴业态的市场竞争上占有一席之地。因此，无论是万科“全龄化”社区，还是保利连锁养老公寓，归根结底离不开养老服务的打造。
继国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》之后，全国各省级人民政府相继出台实施意见。关于发展目标方面，国家和地方的文件几乎相同表述为“到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑，功能完善、布局合理、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系”，“服务体系更加健全，生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救援等养老服务覆盖所有居家老年人。”从这些如出一辙的文件可以看出养老服务就是传统家政服务和医疗服务的结合，并且由于服务对象的特定化，医疗服务尤显其重要性和主导性。如果说“没有医疗服务就没有养老服务”的判断可以成立，那么“没有强大医疗服务体系的支撑，就没有真正意义的养老地产”也成为自然的推断结论。
二、公立医院改革牵手养老地产的可行性
2014年5月13日国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，将“加快推动公立医院改革”列为医疗体制改革的首要工作。公立医院的改革是从2010年开始的，时年国家选择了17个城市开展公立医院的改革试点；2012年又选择了18个省311个县进行县级公立医院改革试点。按照文件要求“公立医院改革”就是要以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制为切入点，推进公立医院人事、编制、薪酬分配、价格、支付方式、药品采购、监管等综合改革。通过改革，在确保公益性不动摇的前提下，使医院服务能力、医疗质量得到进一步提高。
经过几年的探索，按照已有公开信息，公立医院改革在“取消药品加成”、“财政补偿新机制”、“管理体制创新”、“优化整合医疗资源”、“医疗服务能力有所提升”等等方面取得一定成绩。但制约改革的因素还客观存在着，比如：
1、医疗服务收费过低。我国医疗机构的经费来源有三方面：地方财政拨款、医疗服务收入以及药品差价收入。近些年的医改实质上是将“药改”放在首要位置，这固然可以切断利益输送链条，但地方财政支持不能够有效支撑的情况下，仅凭政府定价的医疗服务收入，要实现公益性目的无疑天方夜谭。
2、分级诊疗制度未建立。基于对大医院医疗水平和设备的信任，群众一般性疾病不愿意到基层医疗机构就诊，使有限的医保资金流向大医院。一方面加剧看病难、看病贵的矛盾；另一方面使得基层财政无法回流医保资金，加剧医疗财政的负担。
3、医务人员队伍不稳定。李克强总理在今年的政府工作报告中特别强调，要研究制定符合医务人员这个行业特点的薪酬制度，正是因为待遇不合理，才引起国家的特别关注。加之医患关系紧张，高强度工作、人事制度不完善等因素，使得很多医疗骨干情绪波动较大，人才流失现象已经出现。
公立医院改革是一个庞大的课题，本文不做展开分析并求解决之道。但有一点还是可以提出来探讨：公立医院的改革具备牵手养老地产的条件。
首先，政策支持医疗事业与养老事业融合。
公立医院改革和养老地产的结合很容易被联想到“医养结合”这一概念。按照国务院于2013年9月6、28号分别发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》对于“医养结合”的规定可以注解为“合作”。“合作”的方式可以归纳为几方面：1、医疗机构与养老机构之间的合作；2、医疗机构进入社区、居民家庭；3、医疗机构、养老机构和商业保险的合作（健全医疗保险机制）。从以上政策可以反映，国家鼓励医疗机构进入社区、进入居民家庭。而社区和居民家庭这是地产的基本元素，如果将该种基本元素构建为养老社区，则国家鼓励医疗机构进入养老地产也为应有之意。因此，公立医院具备介入养老地产的政策条件。
其次，公立医院改革需要开辟通道
邓小平同志曾指出“改革是发展生产力也是解放生产力”。公立医院改革既要保证国家对医疗公益的基本承诺，又要通过改革提升医疗水平，让人民群众获取高质量诊疗服务，享受改革红利。破解资金困局成为医改的不变课题，因为无论是完善医疗机构的诊疗设备，还是提升医务人员的专业水平；无论是通过科学的薪酬激励机制留住医务人才，还是缓解政府对公益医疗的财政压力，都离不开对公立医院造血功能的研发。因此，将视野拓宽到关联领域成为公立医院改革的必然。
第三，养老地产能够回馈公立医院改革
一旦公立医院作为独立主体介入到具体的养老地产开发中，项目所涉医疗服务需求、潜在的诊疗分级制度设置、多点执业条件的创造以及此种新兴业态的开发对医疗投入的回报，无疑可以作为公立医院改革的通道。例如：公立医院不仅可以成为养老地产项目的投资人，也可以与民营资本携手在项目中设置非公立医疗机构，这一方面契合国务院《关于加快发展社会办医的若干意见》的政策方向，另一方面也可以凭借公立医院的公信力将基本医疗服务留在基层，社保资金留在基层。
因此，公立医院改革可以和养老地产相结合，创造良性互动局面。
三、公里医院改革的机制设置
国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》，将“完善投融资政策”、“完善土地供应政策”、“完善税费优惠政策”等六个方面，作为养老服务领域政策措施的具体支持方向。对于养老地产而言，除了政策扶持外，科学规范的运营机制才是项目成败与否的根本保证。
1．合作前公立医院需要建立公司化运营平台
按照财政部、卫生部颁布施行的《医院财务制度》的定义，公立医院是公益性事业单位，不以营利为目的。医院应在保证正常运转和事业发展的前提下严格控制对外投资，投资范围仅限于医疗服务相关领域。按照此种规定公立医院是不能直接投资养老地产的，只有以公立医院为基础，在其之上设置公司化的运营主体（国有独资公司），以该主体实施投资行为才不与政策相违背。
对于国有独资公司能否设立事业单位的问题，按照国家事业单位登记管理局制定的《事业单位登记管理暂行条例实施细则》以及部分省市如贵州省颁行的《贵州省事业单位管理登记实施细则》、江苏省实施的《江苏省事业单位登记管理办法》、沈阳市施行的《沈阳市事业单位登记管理办法》均表明这样的机构设置符合国家政策。
2．公立医院改革介入养老地产应当循序渐进
毕竟公立医院所承担的社会责任和特定资产属性，决定了其不可能在初期便以资金作为合作纽带与他方共同投资养老地产，而只能以医疗服务替代方式，换取合作伙伴的出资额赠予，或者建立更为复杂的出资额承担机制，将前期投资压力予以化解。民营资本如能牵手公立医院，尤其是市县级公立医院共建养老地产，投资积极性势必高涨，因此此种制度设置应当不会成为障碍。
3．公立医院改革参与养老地产应当综合布局
此种介入必须非常谨慎，公立医院的公信既是资源也是压力，可以看做双刃剑，如有不慎将对某一区域的医疗体制改革产生严重负面影响。因此，对于公立医院改革参与养老地产应当进行全面、详尽策划，做到既要体现公立医院在基础护理、医疗服务、心理辅导方面的优势，又要量力而行、讲求实效，全面组织各个阶段的实施计划。
四、结语
养老事业应该得到更多关注和政策倾斜，养老地产也应当获得公立医院改革成果的支持。同时，成功模式的养老地产必定会反哺公立医院，让两大公益事业实现共赢。