补偿、激励与约束 ――对取消药品加成政策和增设药事服务费的评论

“以药养医”，曾经是一个让业内人士听起来很不舒服的词，关键在那个“养”字，感觉是说离了药，医就活不下去似的，或者好像是说医疗一枝花全靠药当家。为此进行辩解的理由一是说吃不吃药全是医生说了算（处方权），怎么会是要靠药来养的呢；又则说明明是通过药品加成来补偿医疗耗费成本上的不足，怎么也不能说是要靠药的收入来过日子吧，所以应该改为“以药补医”。
其实，用什么样的字眼来概括这么一种状况不一定那么重要。重要的是，如果我们从上到下，从业内观点到社会舆论，从专业人士到普通百姓都认为这种状况实在是弊端丛生，再也不能持续下去的时候，新医改就不得不需要直面解决这个问题了。
“取消药品加成政策”已经列为公立医院改革的重要内容之一，也就是说在制度安排上，补偿机制考虑改弦更张。替代的机制包括三个部分，一是增设药事服务费，一是调整部分技术服务收费标准，一是增加政府投入。这个替代机制首先面临的疑问就是，补偿真的能够充分吗？
首先，增设的药事服务费要厘定服务内容和价格，处方费的事情以前在“两会”就有人提到，只是被舆论认为又要巧立名目收费，于是按下不表了。借鉴国外经验，把这个收费项目再设立起来，应该并不困难。按照2008年卫生部统计信息中心公布的数据来看，人均次门诊费用的药品部分，如果以药品加成15％计，大致在9元左右，每次门诊处方收取该价位的药事服务费假定可以接受的话，那么对于人均次住院费用的药品部分，药品加成的补偿估算为306元左右，每次住院下达用药医嘱就要收取相当于30多次门诊处方的费用，这就可能会不容易让人接受。接下来是调整部分技术服务收费标准，比较易于操作而且还便于测算的就是调整普遍存在的诊疗费用，是直接上调原有项目还是再另外设立收费项目也还是不得而知。最后说到增加政府投入，如果它是作为替代机制的一部分，就不应该仅限于笼而统之地简单呼吁，而是应当明确财政补贴的份额，谁来补、补多少、怎么补。如此看来，公立医院还是没能吃上充分补偿的定心丸。
补偿也许只是需要考虑的一个方面，另一方面是对医疗行为会产生怎样的激励与约束问题。所谓激励，就是如何从过去扭曲的逐利转变为通过良好的绩效（质量和产出）获取利益，所谓约束，就是如何从过去道德宣讲的软性约束转变为机制转型的硬性约束。在激励的部分，如果说过去医疗机构和医务人员之间存在同向的逐利需求，药品加成政策是始作俑者，那么，在新政策中，医疗机构失去了通过加成获取利益的激励，但是它又可能要在药事服务费和部分技术服务收费之中考虑如何让补偿到位，而未必会着力于绩效。也就是说，医疗机构对医务人员医疗行为的约束如果没有相应的激励的话，恐怕也难以硬化。约束医疗行为的方式，一种是通过标准化规范化的要求来约束，更进一步是通过绩效评价的要求来约束，前述已及，激励不足，谁来约束怎么约束？另一种约束是通过成本约束、预算约束，算定医疗过程的固定成本或者给定疾病诊疗的固定预算，医保部门近几年正是试图将DRGs和按人头付费等手段本土化来取得成效，但似乎也还任重而道远。也许普遍体会到的是存在成本难以测算的原因，而更重要的是对结果控制（绩效）和过程控制（标准化和规范化）还没有找到支撑点，医疗服务的提供者和支付方还没有普遍共识和话语平台，也更谈不上形成谈判机制。为此，新政策的补偿存疑，所期待的对医疗行为的激励和约束就既难以架构，更难以形成。
根据有关的政策说明，药品加成政策的补偿机制形成于上世纪50年代，认为机制出问题是在改革开放以后，也就是放权、让利、搞活之后产生了负面效应。是否真是如此权且存而不论，至少说明所谓加成政策的弊端是因为外部条件发生变化才出现的。那么，所谓弊端是指什么呢？当然是指扭曲的医疗行为，过度医疗、滥用药物等，无疑，这些行为都是通过加成政策而产生了逐利动因。然而在医疗价格体制的框架下，除了努力新增设备、新增材料、新增服务（上项目）来收费，就只有通过加成政策获利了。补偿机制对加成政策如此过分的倚重，看看药品、医疗器械以及大型设备检查项目所占到医疗费用的比例就可以理解旧有制度安排的前因后果了。那么，如果就单纯取消药品加成政策以及提出替代解决方案，恐怕并非解决问题的关键所在。
那关键为何呢？如果承认通过诚实合法的劳动（医疗服务）还是有权追求以及理应获得正当利益的话，那么，尊重医疗服务的价值实现还是根本性的。追求公益（应该是福利的汲取能力和公平分享的最大化）不应以否定医疗服务的价值为基础，不应以抑制医疗服务的价格为衡量。医疗服务的价值只能是包括人力、知识和智慧等各种无形和有形资本的投入产出和供需关系的总和，唯此，医疗行为的端正才能是对医疗服务本身价值的回归，相应的政策促进才能是价值实现最大化的推动力。
补偿本身并不是问题，因为它不过是对医疗服务价值的填平作用。有了合理的价值实现，就会有合理的补偿。也许最恰当的激励和约束尚需要在合理的价值实现中去平衡，但我们知道有一种糟糕的情况也可能会出现，那就是，上有政策，下有对策。