医疗损害责任纠纷举证责任的变迁

在医疗纠纷的处理过程中，存在着医疗服务合同纠纷和医疗损害责任纠纷两种案由，对应着两种法律法律关系，处理医疗服务合同纠纷适用的是《民法典》合同编的规则，处理医疗损害责任纠纷适用的是《民法典》侵权编的规则。违反合同义务的赔偿责任和举证规则一直没有太大的变化，而医疗损害的侵权规则和举证责任发生过颠覆性的变化。以至于现在很多医务人员，甚至法律从业者还认为医疗损害责任纠纷适用过错推定原则，由医疗机构举证自己没有过错。笔者通过梳理医疗损害责任纠纷举证规则的变迁，希望能为大家正确的处理医疗纠纷提供帮助。
1 法律的指引作用与医疗关系的变化
1987年之前我国没有处理医疗纠纷的专门性法律、法规，发生争议，依据《民法通则》处理。1987年6月29日《医疗事故处理办法》颁布当日开始施行，该办法对医疗事故的界定、分级、处理、鉴定和赔偿进行了规定。与其相配套的，还有卫生部于1988年3月30日发布的《医疗事故分级标准（试行）》，1988年5月10日下发的《关于<医疗事故处理办法>若干问题的说明》。根据《医疗事故处理办法》规定，因医疗行为造成患者人身损害后果，由医疗机构给予一定的经济补偿，而且补偿的数额非常低。因为《医疗事故处理办法》过于保护医疗单位利益，难以被患方接受，在此期间诉至法院的，也有参照《道路交通事故处理办法》（1992年1月1日实施）解决医疗损害赔偿的案例，受害人难以取得合理赔偿。由于当时特定的历史条件，医疗纠纷发生率不高。1999年5月1日《中华人民共和国执业医师法》开始施行，把医师的执业资格从各地卫生主管部门审批，提高到通过全国性的考试后由卫生部认定，医师的合法执业步入了法制化的轨道。随着人们生活水平的提高和法律意识的增强，对健康和医疗服务也提出了更高的要求。为了适应新形势下医疗纠纷的处理，《中华人民共和国刑法》于1997年10月1日修行后实施，增加了第335条医疗事故罪的规定。2002年4月1日施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》将医疗行为引起的侵权诉讼，明确举证责任由医疗机构承担。2002年9月1日《医疗事故处理条例》施行，对原来的《医疗事故处理办法》进行了重大的修改，并引入了“举证责任倒置”的规则，由医疗机构举证自己没有过错，证明不了就要承担不利后果。《医疗事故处理条例》扩大了医疗事故的范围，要求尊重患者知情权，允许患者复印客观病历资料，由医学会组织鉴定等，医疗事故的赔偿数额明显提高。同时，加大了行政处罚力度。与《医疗事故处理条例》相比，2004年5月1日实施《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿项目及标准较高。从此，出现了医疗损害责任纠纷案件法律适用“两元化”问题，由于适用法律不同，同案不同判现象普遍存在。
此阶段人民群众维权意识显著提高，医疗纠纷案件大量涌现，随着医疗机构败诉，“保护性医疗行为”开始抬头。有些患者组织人员围攻和冲击医疗机构索取赔偿，社会层面上出现了“医闹”，个别患者甚至残杀医务人员，过度检查、过度医疗出现。
2010年7月1日《中华人民共和国侵权责任法》正式实施，将医疗侵权归类为一种独立的侵权行为，医疗侵权才被客观认识，由此，医疗过错的举证责任又转回给患方。2017年12月14日起施行《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，根据审判实践，对诉讼主体、举证责任、鉴定、责任承担等事项做出了具体规定。
2018年10月1日起施行《医疗纠纷预防和处理条例》将医疗纠纷定义为“医患双方因诊疗活动引发的争议”。对医疗纠纷的预防、处理中各部门职责进行了说明。对诊疗活动中医疗事故的行政调查处理，保留适用了《医疗事故处理条例》的相关规定。2021年1月1日起施行《中华人民共和国民法典》第七编侵权责任第六章医疗损害责任，将“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的改为医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，明确了医疗损害的赔偿主体。同时，医务人员的告知，只需要能证明患方明确同意，而不需要取得患方的书面同意，使得诊疗行为中的告知更加人性化和符合客观情况。
诊疗活动作为一个概念，在1994年9月1日施行的《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条进行了说明。诊疗活动:是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。
2 鉴定在医疗损害责任纠纷中的变化
由于医疗损害责任纠纷案件适用的是侵权规则。侵权行为要求患方举证诊疗行为、损害后果、因果关系及行为的违法性。诊疗行为由病历来证明，除了死亡的损害后果外，伤残作为损害后果需要鉴定机构评定伤残等级。为了弥补法官医疗知识的不足，诊疗行为与损害后果之间的因果关系及原因力大小也需要通过鉴定机构出具鉴定意见。
2002年9月1日《医疗事故处理条例》规定由医学会组织鉴定，做出是否属于医疗事故及医疗事故等级，作为赔偿的依据。由于绝大多数医疗过错的程度达不到医疗事故标准，另一方面，医学会的鉴定专家都是由医生组成。所以，民众对医学会鉴定结果的公正性认可度很低。如果构成医疗事故，卫生行政主管部门可能会给予医疗机构或者医生进行行政处罚。甚至会追究医务人员“医疗事故罪”的刑事责任。
在民事诉讼中，即使不构成医疗事故，只要能证明医疗机构、医务人员存在过错，就可以向医疗机构主张赔偿责任。2010年7月1日《中华人民共和国侵权责任法》实施以后，将以前由医疗机构证明自己没有过错的举证责任，又转回给患方证明医疗机构存在过错。就出现了先由医学会进行医疗事故鉴定，如果定不上医疗事故再向司法鉴定机构申请医疗过错鉴定。诉讼中，由于《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》，加之《全国人民代表大会常委委员会关于司法鉴定管理问题的决定》，医学会的医疗事故鉴定渐渐淡出了民众的视野。2021年4月1日起施行的《医学会医疗损害鉴定规则（试行）》又赋予了医学会进行医疗损害过错程度鉴定的新职能。因此，目前医疗损害过错鉴定就存在司法鉴定机构和医学会两个机构的版本。
医患本是共同体，双方依存共生，本应相互信任，现在确是水火不容，互相提防。每个人都有生病经历，客观上都有可能成为患者。所以，科普医学知识，提高医学认知能力，理性看待医疗服务和诊疗结果，尊重医务人员的劳动和付出。医疗行业和医患关系发展到今天，需要全社会认真反思，积极改善现状，倡导文明风气，传播正能量，不传播有害医患关系的不实或者夸大的报道及言论。本人仅以从事过医疗工作和代理医患纠纷诉讼的工作经历，谈一下自己的看法和感悟，希望能为和谐的医患关系尽一份微薄之力。