伪造、涂改、篡改病历应当承担的法律风险和责任

案例来源：中国裁判文书网
案号：(2016)最高法民再313号
阅读提示：医院作为制作病历的合法且唯一的主体，如擅自违法涂改及伪造病历致使病历无法客观真实反应患者病情及诊疗行为，进而无法进行医疗事故或医疗过错鉴定时，医院方应当承担由此产生的不利后果，而该后果往往比依据涂改和伪造前的真实病历所做出的鉴定结果更惨烈。
基本案情
2006年11月17日，患者赵某因感冒、咳嗽和轻度浮肿并伴有心悸、气短到山西省长治市中医院住院治疗。经初步诊断为上呼吸道感染，决定给其抗感染消炎和输液治疗。12月1日中午1时30分，赵某在输液过程中感觉胸闷、气短和呼吸困难，遂催叫医生进行救治，医生即给吸氧、静推处理，患者症状无缓解。1点40分，患者突然出现心跳骤停，瞳孔散大，医院遂组织医生进行心外按压，心脏除颤等措施抢救，而患者的心跳、呼吸未能恢复。3点35分，赵某抢救无效临床死亡。当晚9时50分，死者家属将赵某病历封存于医院。事发后，医患双方就是否尸检进行了交涉，但没有尸检，之后患者家属将停放医院数天的赵某遗体进行了处理。由于双方赔偿事项未达成一致，患者家属以医院治疗行为存在过错，未采取有效措施进行抢救，致赵某死亡为由诉至山西省长治市中级人民法院（以下简称原审法院），要求被告赔偿各项损失计1022000元，其中：1、医疗费5573元，2、误工费71894元，3、护理费2511元，4、交通住宿费9069.5元，5、住院伙食补助费420元，6、丧葬费10763元，7、被抚养人生活费58713元（包括赵世昌，85岁，李阳，16岁，按山西省城镇人均消费性支出8191.8元／年的5年和2年计算），8、死亡赔偿金231300元，9、精神损害抚慰金600000元，10、律师费10000元及其它费985元，11、鉴定费22000元。
2008年7月28日，根据原告的申请，通过山西省长治市中级人民法院司法技术中心及山西省高级人民法院司法技术鉴定中心，委托太原警官职业学院司法鉴定中心对赵某的住院病历进行鉴定，同年11月11日，太原警官职业学院司法鉴定中心做出警院司鉴中心（2008）文检字第033号鉴定报告，称赵某病历中的长期医嘱单、临床医嘱表、出入量记录、危重病人护理记录单等11处系改写或涂改形成。经质证，当事人双方无异议，被告方主张鉴定结论与赵某的死因无因果关系。
经原告申请，分别于2009年12月24日和2010年4月19日两度委托司法鉴定机构对赵某的死因及治疗是否构成医疗事故，是否存在医疗过错进行鉴定，鉴定机构分别以：“其鉴定目的不能鉴定”和“由于患方对医疗机构提供的相关病历资料存在异议，故长治医学会终止该鉴定”该院无法区分其中的过错责任。原告仍坚持要求鉴定，原审法院又以“赵某的病历中当日1：40心脏骤停是否真实，3：35临床死亡是否真实”为目的进行了两次委托鉴定，北京发源司法科学证据技术中心的答复为：“超出我中心法医学鉴定范围”而不予受理，中山大学法医鉴定中心的答复为：“在医疗损害责任纠纷司法鉴定中，双方一致认可的病例资料是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，且对病例真伪的鉴定超出本中心的技术条件和鉴定能力，故本中心经集体讨论后，不予受理贵院的司法鉴定申请”。因此，虽经几经周折对赵某的死亡与长治市中医院的治疗之间是否构成医疗事故或存在医疗过错没有有效的鉴定结论。
● 原审法院认为：根据太原警官职业学院司法鉴定中心对赵某的住院病例进行文检，其中有11处系改写或涂改形成，涉及长期医嘱单、临时医嘱表、出入量纪录等，根据国务院《医疗事故处理条例》的相关规定，医疗机构无正当理由未如实提供相关材料，导致医疗事故鉴定不能进行的，应当承担责任。而本案争议的病例资料已确认存在多处改写或被涂改的痕迹，且涉及赵某诊疗过程中的用药时间、用药剂量、护理及症状等多方面问题，很难反映对赵和平医疗行为的正确性，也不符合病例资料完整性的要求，被告应承担导致本案不能进行医疗事故鉴定的责任。根据《中华人民共和国民法通则》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，山西省长治市中医院对原告应承担赔偿责任。判决被告赔偿原告：1、医疗费5573元；2､误工费837元；3､护理费837元；4､交通、住宿费1330元；5､住院伙食补助费420元；6､丧葬费10763元；7､被抚养人生活费21605元；8､死亡赔偿佥231300元；9､鉴定费22000元；共计294665元。诉讼费13800元，原告承担9000元，被告承担4900元。
● 原审法院宣判后，原被告均不服判决，向山西省高级人民法院（以下简称二审法院）提起上诉。 原审原告上诉称：1.请求查清被害人惨死在医院的事实真相，依法改判重审法院枉法采信被告的不实证词及被告对本案的最关键事项非法改写的伪证做出“经审理查明”与“本院认为”的错误认定；2.请求二审人民法院在查清事实的基础上依法改判，支持上诉人重审诉求；3.请求二审人民法院在正确适用法律的基础上依法改判，支持上诉人重审诉求的精神损害抚慰金；4.请求二审人民法院判令被上诉人承担本案一、二审诉讼费、律师费等相关全部费用。事实与理由：1.原审法院不重证据认定事实错误。（1）上诉人认为，原审法院不依法支持上诉人的合法证据，非法采信被上诉人的伪证而判定患者赵和平“…1时40分，患者突然出现心跳骤停，…3时35分，赵和平抢救无效临床死亡”的司法认定与事实不符。故上诉人请求二审人民法院公平查证原审法院的错误判定，或依据病历记录证据进行司法鉴定。（2）上诉人认为原审法官是在有意偏袒被上诉人，将应该由被上诉人提出尸检的义务有意转嫁给上诉人，显然与法相悖。（3）关于原审判决书“本院认为…对赵和平的死亡与长治市中医院的治疗行为是否构成医疗事故或存在医疗过错没有有效的鉴定结论”的认定，是错误认定。2.关于精神损害抚慰金赔偿事项，原审法院程序违法和适用法律错误。
● 原审被告上诉称：1.依法撤销长治市中级人民法院（2009）长民初字第078号民事判决；2.驳回被上诉人要求支付赵大某被扶养人生活费的起诉；3.驳回被上诉人的其它诉讼请求；4.案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：1.被上诉人的全部诉讼主张均超过法定诉讼时效期间。2.上诉人的医疗行为不存在过错，且赵某的死亡与上诉人的诊疗行为无关。a、原审已经查明，所有对于病历的改动，均是根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》的规定，对病历书写错误或不符合实际情况的记载的调整，全部修改不涉及诊疗措施、方案、患者病程等实质性内容。b、原审同样查明，除如实向被上诉人提供病历外，在案件诉讼过程中，上诉人还如实、全面的向鉴定机构提供了全部病历；并且，该病历材料显示上诉人对赵某的全部医疗行为均符合相关诊疗规范，医疗行为本身并无不当。c、本案无法进行医疗事故鉴定的主要原因，是赵某死亡后没有进行“尸检”，从而导致本案无法判定赵某死亡的真正原因。但庭审已经查明，之所以没有进行尸检，是由于死者家属（即本案被上诉人）在赵某死亡后拒绝进行尸体检验造成的。根据《医疗事故处理条例》的规定，应当由被上诉人一方承担无法查明赵某死亡原因的责任。因此，原审判决要求上诉人承担案件责任，并推定上诉人承担案件责任，属认定事实和适用法律错误。3、原审判决确认的各项经济损失大都不能成立。
● 二审审理中，原审原告又提供了一份甘肃仁龙司法物证鉴定所（甘仁法物（2011）临书鉴字第253号）司法鉴定意见书。二审法院认为：本案争议焦点为赵某2006年12月1日在长治市中医院的临床死亡结果的发生与中医院的医疗行为有无因果关系？长治市中医院是否存在过错责任？本案发还长治中院重审时，依原审原告的申请，分别于2009年12月24日和2010年4月19日两次委托司法鉴定机构对赵和平的死因及治疗是否构成医疗事故，是否存在医疗过错进行鉴定，鉴定机构分别以“其鉴定目的不能鉴定”和“由于患方对医疗机构提供的相关病历资料存在异议，故长治医学会终止该鉴定”。原审法院无法区分其中的过错责任。该鉴定结论做出后，原审原告仍坚持要鉴定，长治中院又以“赵某的病历中当日1：40心脏骤停是否真实，3：35临床死亡是否真实”为项目进行了两次委托鉴定，北京发源司法科学证据技术中心的答复为“超出我中心法医学鉴定范围”而不予受理，中山大学法医鉴定中心的答复为“在医疗损害责任纠纷司法鉴定中，双方一致认可的病例资料是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，且对病例真伪的鉴定超出本中心的技术条件和鉴定能力，故本中心经集体讨论后，不予受理贵院的司法鉴定申请”。原审原告委托甘肃仁龙司法物证鉴定所所做的鉴定，系其单方委托，长治市中医院对其不予认可，故本院不予采纳。
至此，对赵某的死亡与长治市中医院的治疗之间是否构成医疗事故及存在医疗过错没有有效的鉴定结论予以佐证。根据本案在2008年7月28日委托太原警官职业学院司法鉴定中心对赵某的住院病历进行的鉴定，同年11月11日，太原警官职业学院司法鉴定中心做出警院司鉴中心（2008）文检字第033号鉴定报告，称赵某病历中的长期医嘱单、临床医嘱表、出入量纪录、危重病人护理记录单等11处系改写或涂改形成。而本案争议的病例资料已确认存在多处改写或被涂改的痕迹，且涉及赵某的诊疗、救治过程的多方面，很难反映对赵某医疗行为的正确性，也不符合病例资料完整性的要求，故长治中院认为长治市中医院应承担导致本案不能进行医疗事故鉴定的责任并无不妥。
关于本案诉讼请求是否超过诉讼时效问题，在患者赵某死亡后，其家属依常理会多次找长治中医院协商此事，且长治中医院在一审期间均未提出超过诉讼时效的主张，对长治中医院的该项上诉请求不应予以支持。关于赵某家属对精神损害抚慰金赔偿事项的上诉请求，因原审法院已经支持其死亡赔偿金，对精神损害抚慰金的主张不应予以支持。据此，两方上诉人的上诉请求，均证据不足，本院不予支持，判决驳回上诉，维持原判。
● 患方李某等对该终审判决不服申请再审。 患方李某等申请再审称：
（一）原判决认定案件基本事实缺乏证据证明。原判决关于“1时40分，患者突然出现心跳骤停，……3时35分，赵某抢救无效临床死亡”的认定错误。相应证据有：1.甘肃仁龙司法物证鉴定所（甘仁法物［2011］临书鉴字第253号）司法鉴定书,证明患者当日1︰40pm心跳没有骤停，也就不存在3︰35pm临床死亡事实。2.2006年12月1日《长治市中医医院危重病人护理记录单》（以下简称《护理记录单》）记录“患者于1︰40pm忽然出现胸闷、气短、呼吸急促”。3.赵和平病历2006年12月1日【临时医嘱】记载“1︰40pm为患者吸氧、心电监护、口头报病危”的事实。4.2006年12月1日【临时医嘱】记载“1︰30pm为患者使用西地兰等药物……静推缓15分钟，静注后无明显缓解。巡视病房，患者自述胸闷、气短、烦躁……”。证明当日1︰30pm给患者用药15分钟之后（1︰45pm之后）主治医师巡视病房时记录患者仍能“自述胸闷、气短、烦躁”的事实。5.太原警官职业学院司法鉴定中心［2008］文检字第033号《司法鉴定报告》（以下简称《鉴定报告》）证明：《护理记录单》上2006年12月1日1︰40分关于脉搏、呼吸、血压栏内被删改。
中医院提交的赵某病历资料存在伪证：1.【临时医嘱】2006年12月1日1︰50pm记录“1︰50pm为患者心外按压”，证明1︰50pm心外按压不会波击到1︰40pm的生命体征；2.【临时医嘱】记录：1︰40pm为患者心电监护、口头报病危、为患者吸氧；3.患者脉搏、呼吸、血压各项数据能证明人的自主循环生命体征数据，而不是没有心电反应的按压数据，原始记录足以证明患者当日1︰40pm心跳没有骤停，也就不存在3︰35pm临床死亡事实。4.相关资料证明心电图是诊断心脏骤停的辅助检查最可靠的形式，但中医院无法提供赵某当日1︰40pm心跳骤停，3︰35pm临床死亡的心电图诊断依据。5.“放电前”心电图英文标注“LeadOFF”提示心电图当时为导联脱落或导联关闭状态，就不能作为“心跳骤停”的诊断依据。“放电前”心电图是在导联脱落或导联关闭的状态下所记录的假象直线心电图，不能作为患者“心跳骤停”的诊断依据。中医院利用（Manual）“手工”操控制作将心电图显示时间部位非法剪截，导致无法确定诊断时间。该心电图没有赵某姓名、没有医师签字、没有检测报告，不能作为是给赵某的诊断依据；“放电后”心电图显示“患者”当时平均心率为165次，检测时间是自动（Automatic）记录于2006年12月1日14点02分，不能作为当日下午3时35分赵和平临床死亡的诊断依据。
原判决中“经审理查明，……事发后，原、被告就是否尸检进行了交涉”的认定缺乏证据证明。事发后，双方就是否尸检问题从未进行过交涉，赵某尸体停放数天并非家属自愿将赵某遗体进行处理，而是中医院利用治安管理条例对家属进行威吓下并恩准家属将死者尸体搬离中医院处再解决问题。
（二）原判决、裁定认定事实的主要证据是伪造的。1.中医院篡改伪造《护理记录单》的事实。(1)《护理记录单》首页第一行的“0”记录是中医院改写伪造形成。(2)《护理记录单》尾页尾行的“0”记录是伪造病历。因为没有全心死亡心电图诊查证明，凭遵医嘱做出的“0”记录就是伪造证据。2.中医院伪造“放电前、放电后”心电图的事实。(1)病历中提供的“放电前”心电图是伪造的。因为“放电前”心电图是在“LeadOFF”导联脱落或导联关闭状态下的假象直线心电图。(2)病历中提供的“放电后”心电图是伪造的。“放电后”心电图显示的检测时间是（Automatic）自动记录于2006年12月1日14点02分，不能作为3︰35pm临床死亡的诊断依据。3．2006年12月1日1pm【病程记录】是伪造的。(1)该【病程记录】中记录“1︰40pm，患者突然出现心跳骤停，”“心外按压持续1小时，心跳、呼吸未恢复。经抢救无效病人死亡”的关键事项为伪造。(2)该【病程记录】中记录的“放电前及放电后均有心电图记录”是伪造的。
（三）原判决适用法律确有错误。1．原判决不支持精神损害抚慰金赔偿适用法律错误。(1)根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中第十九条至第二十九条各项财产损失的实际赔偿金额已确定为人身损害物质赔偿金，与第十八条第一款规定确定的人身损害精神抚慰金存在本质区别，而且该解释的第三十一条第二款规定：前款确定的损害赔偿金与按照第十八条第一款规定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。法律及司法解释对精神损害抚慰金索赔项目均有明确具体规定，而且原审原告也提出请求，一审法院却未审查和支持精神损害抚慰金索赔项目，二审法院以“关于赵某家属对精神损害抚慰金赔偿事项的上诉请求，因原审法院已经支持其死亡赔偿金，对精神损害抚慰金的主张不应予以支持”为由，否定精神损害抚慰金赔偿。(2)根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一、二、三款的规定，阐明了应根据侵权人的过错程度、侵害受害人的手段、侵权行为给受害人所造成的后果来确定精神损害的赔偿数额。中医院主观恶性故意加害受害人，就其行为造成受害人死亡的同时也给受害人亲人造成终身痛苦，应惩罚性的加大赔偿受害人亲人精神损害抚慰金，而原审法院却只判中医院承担涂改病历的责任，理应判令中医院承担伪造证据的责任、故意侵害赵某生命权的法律责任，支持精神损害抚慰金。2.死亡赔偿金的计算所依据的时间点应以二审发回重审后时间来计算，故一审法院按第一次起诉时的标准计算死亡赔偿金属于适用法律错误。
（四）中医院主观恶性故意加害受害人死亡：中医院对患者的违法诊疗是明知故犯的故意行为。1.明知患者有下肢水肿及胸腔积液患者不应快速大输液却仍给患者快速大输液，违背静脉输液操作规范；2.明知连续十四天使用强效排钾利尿剂药物应随访电解质，却不按排钾利尿剂药品说明书规定，不给患者检测血电解质是否平衡；3.明知连续十四天大剂量给患者使用强效排钾利尿剂药物应见尿补钾来平衡血电解质，却故意不补钾；4.明知在使用西地兰注射液之前应先检测患者是否存在低血钾却故意直接用药（西地兰注射液）；5.明知患者没有心跳骤停、没有临床死亡，却利用伪证来掩盖其非法停止为患者救治加害患者死亡的法律责任。
（五）原审原告请求对中医院的诊疗行为与赵某的死亡是否存在因果关系给予司法鉴定。请求鉴定事项：1.“1︰40pm患者突然出现心跳骤停以及3︰35pm临床死亡”是否真实?2.给患者输液滴速为每分钟大约300滴的快速输液治疗肺水肿、胸腔积液是否有错？如有错对患者造成的后果是什么？3.中医院给患者连续十四天大剂量输注（呋塞米与布美他尼）强效排钾利尿剂不检测患者血电解是否平衡是否有错？如有错对患者造成的后果是什么？4.中医院给患者连续十四天大剂量输注（呋塞米与布美他尼）强效排钾利尿剂见尿不补钾是否有错？如有错对患者造成的后果是什么？5.中医院给患者连续十四天大剂量输注强效排钾利尿剂可能导致患者电解质紊乱低血钾的情况下给患者注射低钾血症禁忌药（西地兰）药物不补钾是否有错？不检测患者是否低血钾症就直接用药（西地兰）是否有错？如有错对患者造成的后果是什么？6.中医院（改写病历、伪造心电图）伪证患者心跳骤停、临床死亡是否有错？如有错即可证明患者在当时还没有临床死亡的情况下中医院停止救治患者是否有错？如有错在患者还没有临床死亡的情况下停止救治患者的后果是什么？7.鉴定中医院的诊疗行为导致患者死亡的其他过错。
综上，原审原告提出了如下再审请求：1.撤销一、二审判决；2.改判中医院增加给付精神损害赔偿金及死亡赔偿金705335元；3.一、二审诉讼费用、鉴定费用由中医院负担。
● 中医院辩称，（一）中医院的医疗行为不存在过错。1.根据《病历书写基本规范（试行）》规定，上级医务人员有权修改下级医务人员书写的病历。本案中，所有对病历的改动，均是对原记录错误的纠正。而且事后病历也及时进行了封存。2.病历中的11处修改，不涉及诊疗措施、方案、病程等实质性内容。以上说明，中医院的病历修改不违法，不能因此推定中医院的医疗有过错。在没有证据证明情况下，原审原告有关中医院用药及抢救措施不当的观点不能成立。（二）原审原告主张的赔偿项目大多没有足够的依据。第一，原发性疾病产生的费用不应记入赔偿范围。赵某死亡之前的医疗费、误工费等是治疗原发性疾病产生的费用，不是赵某死亡所导致的损失；第二，关于被抚养人的生活费。李某成年原因以及赵大某的被抚养人生活费均不应支付。第三，关于精神损害抚慰金。原审原告提起本案诉讼时施行的是《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，根据该解释，精神损害抚慰金本身就是死亡赔偿金。
● 最高人民法院围绕当事人的再审请求，总结再审争议焦点如下：1.中医院是否存在过错，未尽到对赵某的诊疗义务；2.原一、二审判决是否存在适用法律错误。
（一）关于中医院是否存在过错，未尽到对赵某的诊疗义务的问题。
关于中医院是否存在过错问题。原审原告等认为，中医院存在伪造、篡改赵某病例资料行为：1.中医院伪造了赵某的心电图，其中放电前后与护士相关记录不一致且OFF在何种情形下形成没有说明而且没有赵某的姓名；2.《鉴定报告》证明赵某病历中的长期医嘱单、临时医嘱表、出入量记录单、《护理记录单》等11处系改写或涂改形成。其中包括2006年12月1日《护理记录单》将原来真实数据篡改为0。
对此，中医院认为，赵某的病历在死亡当天下午就已被封存。其中，心电图的问题属于专业问题，回答不了，也没有赵某死亡当日下午1点40分和3点35分的心电图。而《鉴定报告》上记载的修改，不是故意篡改，没有具体诊疗方式的修改，不是为了逃避责任进行的修改。其中2006年12月1日《护理记录单》上将脉搏、呼吸和血压修改为0，是记录错误的修改，经过抢救后又恢复了。不是故意篡改病例。至于在《长治市中医医院住院病历》上记录赵某死亡当日下午1点40分出现心跳骤停，患者心跳、呼吸未能恢复的情形下，为什么《护理记录单》上注明赵某死亡当日下午1点40分突然出现胸闷气短呼吸急促情况，中医院当庭表示无法解释。
本院认为，中医院在赵某病例资料这一问题上确实存在过错：首先，《鉴定报告》证明赵某病历中共有11处文字表述系改写或涂改形成。具体涉及到布美他尼的用法用量涂改、5%碳酸氢纳的用法用量涂改、电击除颤时间涂改、出入量小便数字涂改、赵某死亡当日的《护理记录单》将脉搏、呼吸以及血压等三项数字涂改以及两份化验单医生“张艳”签名不是同一人等情形。本院庭审中，中医院以仅是对错误的修改，没有具体诊疗方式的修改为由否认上述改写或涂改行为构成伪造、篡改。常理而言，病历资料记载患者诊疗全过程情况，一般与患者诊疗同步进行，故其是确认医患双方责任的最直接证据。基于此，医院理应在记载病历相关事项时尽到谨慎小心义务，尤其是在关于诊疗方式的记载方面，更是如此。本案中，中医院在对赵某诊疗过程中，对布美他尼的用法用量涂改、5%碳酸氢纳的用法用量涂改、电击除颤时间的涂改已经涉及到诊疗方式的具体应用，而出入量小便数字的修改则涉及到赵某当时的生理体征。这些都是确定下一步诊疗方式的依据。故常理而言，中医院在这些涉及诊疗方式的记载事项上一般不应也不会出现如此多的笔误情形。因此，上述涂改已不能简单用纠错来解释。至于两份化验单医生“张艳”签名不是同一人则已不属于文字的改动，而是有人伪造“张艳”的签名。其次，赵某的《住院病历》中所附形成于2006年12月2日下午2点2分的心电图存在明显瑕疵，不能证明其真实性。第一，心电图中英文标注“LEADOFF”，显示心电图当时为导联脱落或关闭状态；第二，该心电图没有记载赵某姓名、医生姓名且记录时间为下午2点02分，而非诊断赵某心跳骤停的下午1点40分或确认死亡时间下午3点35分。至于在此之前和之后两个关键时间点，中医院却当庭表示没有心电图，这也与常理不合。正是因为中医院在制作上述病历资料问题上存在过错情形，才使得一审法院两次委托鉴定都因病历资料问题未果，进而无法通过鉴定方式查明赵某死亡的真实时间和原因。虽然原审原告等再审又提出申请死亡时间和原因等的鉴定，但在本案原有病历资料因涂改等无法客观全面反映当时实际诊疗情况，一审法院两次委托鉴定都被鉴定机构退回的情形下，再次委托鉴定已无必要。
关于中医院是否未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务问题。李某等再审还主张中医院具体诊疗措施不当。表现为：1.赵某住院期间诊断病情时，曾有多达十几种诊断，但每一项均不足以致命；2.赵某住院诊疗直至死亡期间，中医院没有关于病情加重的告知；3.中医院至今对死亡原因无法解释；4.中医院对赵某输液过快导致胸腹积水，在长达14天时间，都没有对赵某进行检查。对此，中医院认为，赵某入院后，中医院采取了合理诊疗措施，所诊断的主要症状都有依据而且水肿之后已采取措施。
本院认为，中医院在对赵和平进行诊疗过程中，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。第一，中医院对赵某的化验存在瑕疵，未尽到诊疗义务。《鉴定报告》已证明赵某的两份化验单上医生“张艳”的签名是冒名签字。虽然该瑕疵本身并非修改化验内容及其结果，但如果负责化验的医生都无法确认，则不能保证该化验是由具备相应资质和技能的主体完成。相应地，该化验结果的准确性就很难保证。而化验结果本身又是进一步诊疗的基础，故中医院未尽到与当时医疗水平相应的化验义务；第二，中医院不能提供赵某死亡当日的正常心电图，未尽到诊疗义务。从《住院病历》中所附心电图可知，该心电图上没有标明患者姓名、检查医生姓名等，无法确认该心电图的真实性和与赵某的关联性。而且，心电图的记录时间为下午2点02分，而非诊断赵某心跳骤停的下午1点40分或确认死亡时间下午3点35分。至于后两个关键时间点，中医院却当庭表示没有心电图但不能作出合理解释。第三，《鉴定报告》显示，中医院曾多次对赵某的静脉输液速度进行涂改，而静脉输液速度快慢属于诊疗范围。除此之外，赵某死亡当日的《护理记录单》将下午1点40分赵和平的脉搏、呼吸以及血压等三项数字分别由144、17、60均涂改为0，但在“病情及处理”一栏中又载明患者于1点40分出现胸闷、气短、呼吸急促等症状，这与前三项数据为0的记录矛盾。而且，该记录单关于瞳孔一栏并无任何记载，这显然与《住院病历》中关于同一时间“瞳孔散大约5MM”的记载不一致。
（二）关于一、二审判决是否存在适用法律错误的问题。本院认为，一、二审法院不支持精神损害抚慰金所适用的法律错误。一、二审法院认为，死亡赔偿金与精神损害抚慰金是二选一关系，赵某亲属只能选择其中一项提出主张。二审法院作出上述认定的依据是2001年实施的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条“精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金”。从该条文看，确实将死亡赔偿金认定为精神抚慰金。但该条文已经被2004年实施的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》修改。根据该解释第三十三条“赔偿义务人请求以定期金方式给付残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费的，应当提供相应的担保。人民法院可以根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况，确定以定期金方式给付相关费用。但一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付”可知，死亡赔偿金已经从精神损害抚慰金中独立出来，属于和精神损害抚慰金各自独立、并列的给付项目，当事人可以同时提出主张。
由于中医院存在过错且未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，故中医院应对赵某的死亡承担损害赔偿责任。李某等在再审中提出支持其一审提出的精神损害抚慰金和增加死亡赔偿金的再审请求。其中，李某等要求增加死亡赔偿金的理由是本案二审曾发回重审，故应按发回重审时间来确定死亡赔偿金的标准，对此，不予支持。理由在于，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条第一款“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，按二十年计算”规定，这里的上一年度是指当事人向一审法院起诉后，一审法院受理案件时间的上一年度，不包括之后发回重审情形。至于精神损害赔偿数额的问题，综合中医院在病例制作和诊疗方式等方面的过错程度、赵某死亡至今已达十年给李某等造成的持续痛苦以及山西省长治市当地的平均生活水平等诸多因素，酌定精神损害赔偿金额为30万元。也即中医院应在一审判决基础上向李玉明等增加给付30万元。
综上所述，李玉明等的再审请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项、第三项规定，判决如下：
一、撤销山西省高级人民法院（2014）晋民终字第29号民事判决；
二、变更山西省长治市中级人民法院（2009）长民初字第078号民事判决为：山西省长治市中医医院应自本判决生效之日起三十日内一次性赔偿李某等594665元;
三、驳回李某等其他上诉请求。
一审案件受理费13800元，由山西省长治市中医医院负担8300元，李某等负担5500元；二审案件受理费10853元，由山西省长治市中医医院负担6183元，李某等负担4670元。
律师简要分析
➤ 1､病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；病历的基础属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用，它是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的重要法律依据；在医疗保险中，病历还是相关医疗付费的凭据。
《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，正是因为院方擅自涂改并伪造病历致使医疗事故及医疗过错鉴定无法进行，并最终被各级法院依法推定具有医疗过错的典型案例。作为医务工作者，不但应当提高书写病历的水平，更应当认识到病历对医患双方及医学科研等领域的重要性和无可替代性。如果在制作病历中出现书写或记录错误，应当按照《病历书写基本规范》的要求修改或添加。
➤ 2､本案涉及到诉讼时效的问题，诉讼时效是指民事权利受到侵害的权利人在法定的时效期间内不行使权利，当时效期间届满时，债务人获得诉讼时效抗辩权。在法律规定的诉讼时效期间内，权利人提出请求的，人民法院就强制义务人履行所承担的义务。而在法定的诉讼时效期间届满之后，权利人行使请求权的，人民法院就不再予以保护。但是在诉讼时效届满后，义务人虽可拒绝履行其义务，权利人请求权的行使仅发生障碍，权利本身及请求权并不消灭。当事人超过诉讼时效后起诉的，人民法院应当受理。受理后，如另一方当事人提出诉讼时效抗辩且查明无中止，中断，延长事由的，判决驳回其诉讼请求。如果另一方当事人未提出诉讼时效抗辩，则视为其自动放弃该权利，法院不得依照职权主动适用诉讼时效，应当受理支持其诉讼请求。对于医疗侵权案件而言，如果患方及时在诉讼时效内行为权利，包括主动找院方了解、查明、协商案件，找卫计委要求介入进行行政处理或者找医调委进行民间调解等，均是行使权利的行为，都可以使诉讼时效发生中断，并可重新起算诉讼时效。
➤ 3､本案一、二审法院对精神损害抚慰金的法律适用方面显然概念不清，虽然《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》将死亡赔偿金认定为精神抚慰金，两者合二为一。但在该司法解释实施后，理论与实践中更倾向于将死亡赔偿金认定为对受害人物质损失的赔偿范畴，而精神损害相较于物质损害而言，明显不是同一范畴，故其后适用的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》将二者并列使用，可以同时主张。