上海市高级人民法院副院长邹碧华在担任上海市长宁区人民法院院长期间总结出“要件审判九步法”，在全国法院系统引起巨大反响。所谓“要件审判九步法”，是指以权权请求为出发点、以实体法律规范构成要件分析为基本手段的审判方法。该方法中的九步分别是：1、固定权利请求；2、确定权利请求基础规范；3、确定抗辩权基础规范；4、基础规范构成要件分析；5、诉讼主张的检索；6、争点整理；7、要件事实证明；8、事实认定；9、要件归入，做出裁判。[1]
本文试图通过一起医疗损害赔偿纠纷案件一审、二审审理过程的解析，探讨“要件审判九步法”的具体运用，以期厘清医疗损害赔偿纠纷案件的审判思路。
二、解析
第一部分：一审审理阶段
当事人及基本案情[2]
原告：高某。
原告：高某一。
原告：高某二。
被告：某医院。
三原告系父亲、子女关系，原告高某与死者孙某（1943年11月27日出生）系夫妻关系，高某一、高某二系孙某之子女。2007年10月15日早8时左右，孙某因咳喘到某医院就诊，某医院为孙某进行输液治疗，第一瓶输的是喘定，喘定输完后护士用同一输液管输利复星，后孙某出现意识丧失，心跳停止，医生实施了抢救，经抢救无效于9时40分宣布孙某死亡。故高某、高某一、高某二诉至法院，要求某医院承担赔偿责任。
（一）第一步：固定权利请求
目标：通过此步骤促使当事人充分陈述其诉讼请求，以固定与明确当事人诉讼请求的内容与构成。
方法：通过提示性询问、主动追问等庭审行为，设法理清诉请中的模糊之处、暴露诉请中的矛盾之处，促使当事人主动更正有明显瑕疵的诉讼请求。
流程：初询问、研判、再询问（释明）、研判、固定。[3]
适用：
初询问：高某等人最初将其诉讼请求陈述为：1、请依法判令某医院返还高某、高某二、高某一医疗费342.47元，太平间费用4900元，赔偿死亡赔偿金373 813元，丧葬费23 253.5元，精神抚慰金200 000元，2、本案的诉讼费由某医院承担。
研判：高某等人的诉讼请求中，死亡赔偿金的计算有误。
再询问：一审法院法官向高某等人释明并要求其重新计算死亡赔偿金，高某等人经核实，变更死亡赔偿金请求为：420 325元。则变更后的各项诉讼请求总计为648 820.97元。
研判：未发现高某等人诉请有矛盾、模糊等瑕疵。
（二）第二步：确定权利请求基础规范
目标：通过此步骤促使当事人充分陈述其诉讼请求所依据理由，以固定当事人诉讼请求对应的实体性规范。
方法：通过法律规范阐明、提示性询问等庭审行为，帮助当事人发现其诉请理由中的模糊与矛盾之处，法院应按原告陈述来审查、确定原告主张的法律关系，促使当事人主动更正有明显瑕疵的诉请理由，进而明确自身诉讼请求依据的实体法规范。
流程：初询问、研判、再询问（阐明）、研判、识别【权利基础、实体法规范】
具体适用：
初询问：一审法官询问高某等人，要求被告某医院承担赔偿责任的理由。高某等人表示，某医院的医疗行为存在严重过错，造成孙某的死亡，要求按照医疗过错，由某医院承担责任。
研判：高某等人诉请理由存在一定的模糊之处，高某等人并未明确被告某医院承担赔偿责任的法律基础是什么。
再询问：法官遂阐明并询问原告，原告方要求被告某医院承担赔偿责任的理由是认为某医院构成了医疗事故还是某医院存在医疗过错。
原告方表示，其认为某医院存在医疗过错，是不是构成医疗事故不关心，只要赔偿就可以。
研判：高某等人已针对被告某医院陈述了诉请理由，未发现模糊、矛盾等瑕疵。
识别权利基础：法官告知并询问原告方，根据原告方的陈述，原告方要求某医院承担赔偿责任是不是因为认为某医院对孙某的诊疗存在过错，导致了孙某死亡，则某医院构成了侵权，应该承担侵权责任。即原告方的损害赔偿请求权是基于被告医院的侵权行为。
原告方同意。
识别法律规范：法官询问原告方，根据你的起诉理由，请具体陈述你方诉讼请求依据的法律规范。
原告方陈述，其依据的法律规范是《民法通则》第119条[4]，以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条[5]。
法官阐明，依据最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》，条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。因此，在本案中，如果被告方提出本案属于医疗事故损害赔偿纠纷而不是一般医疗损害赔偿纠纷的抗辩，则本案应该参照《医疗事故处理条例》进行审理。[6]
原告方表示理解上述法律规定。
（三）第三步：确定抗辩权基础规范
目标：通过此步骤促使当事人充分陈述其答辩，以固定与明确当事人答辩的内容及构成，并依据其理由固定与明确答辩对应的实体法规范，继而围绕该法律关系为基础展开审理活动。
方法：通过提示性询问、法律规范阐明等庭审行为，帮助当事人发现其答辩中的模糊与矛盾之处，促使当事人主动更正有明显瑕疵的答辩主张与理由，进而明确答辩所依据的实体法规范。
流程：初询问、研判、再询问（阐明）、研判、识别【答辩主张和理由、实体法规范】
适用：
初询问：被告方辩称，我们不同意对方的诉讼请求，我们是严格按照诊疗常规进行的，不存在任何过错，患者死亡是由于自身疾病导致的，与我院没有任何关系，我院的诊疗行为不构成医疗事故，不同意承担赔偿责任。
研判：被告方认为本病例不够成医疗事故，那么，需要被告方明确其认为本案属于一般医疗损赔偿纠纷还是医疗事故损害赔偿纠纷。
再询问：法官阐明并询问被告方，你方对本案案由及争议的性质如何认识，被告方认为本案应该属于医疗事故损害赔偿纠纷。
研判：被告已针对原告诉请充分陈述了抗辩，未发现模糊、矛盾等瑕疵。
识别答辩主张和理由：被告方认为本案应属于医疗事故损害赔偿纠纷，患者死亡是由于自身疾病导致的，被告某医院在本病例中不构成医疗事故，因此某医院不应该承担赔偿责任。
识别实体法规范：根据被告方的答辩主张和理由，法院将依据《医疗事故处理条例》的相关条文来审理本案。
被告方表示同意。
（四）第四步：基础规范构成要件分析
目标：此步骤要求法官分析权利请求基础规范及对立规范的构成要件。
方法：通过法律推理、法律解释等司法行为，依权利请求基础规范及对立规范的法条范围构成确定裁判适用的具体法条，分析确定所有相关法律条文中所包含的构成要件。
流程：确定权利基础、法条寻找、分析构成要件。
适用：
确定权利基础 | 法条寻找 | 构成要件分析 | ||
请求权利 | 基于医疗事故的损害赔偿请求权 | 权利依据的要件事实 | 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规 | |
造成明显的人身损害后果 | ||||
因果关系 | ||||
过失 | ||||
权利消灭性抗辩事由 | 患者本身疾病引起损害后果 | |||
（五）第五步：诉讼主张的检索
目标：通过此步骤促使当事人充分阐述其诉讼请求与所主张的事实与理由间的逻辑关系，以便法官审查当事人诉讼主张的完备性。
方法：通过追问、提示性询问、法律规范阐明等庭审行为，帮助当事人发现其诉讼请求与所主张的事实与理由间的模糊与矛盾之处，促使当事人主动更正不完备的诉讼主张。
流程：询问（释明）、研判、固定。
适用：经法院审核本案原告方的诉讼主张，原告方的陈述已经充分阐明了其诉讼请求与主张之事实与理由间的对应逻辑关系，法院也未发现与其诉讼请求明显矛盾的事实与理由。
（六）第六步：争点整理
目标：此步骤帮助法官归纳案件的争点。
方法：通过诉讼主张比对、分析归纳及阐明等司法行为，帮助并促使当事人厘清原、被告双方的诉辩主张及其请求权基础规范中存在的冲突，并依此为基础确定案件的争议焦点。此外，这一步骤中法官需要特别注意对当事人事实主张存在的争议点进行筛查，将不属于构成要件范畴的事实争议予以排除（排除原因为“与诉请争议缺乏关联性”）。
流程：确定构成要件、整理诉讼主张、梳理争点、确定争点【归纳、询问、固定】
适用：
权利基础 | 构成要件 | 诉讼主张 | 争点确定（经固定） | ||
原告方 | 被告某医院 | 法院归纳并询问 | 固定 | ||
基于医疗事故的损害赔偿请求权 | 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规 | 患者孙某输液时突然出现呕吐，不能说话，然后就失去知觉，原告高某立即叫医生，科室输液室和抢救室没有一位医生，约十分钟后医生才赶到现场。 | 某医院严格按照诊疗常规进行诊疗 | 某医院在对患者孙某的诊疗过程，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为？ | 原告方与被告方同意法院的归纳，即双方当事人对患者死亡这一损害后果无争议，对某医院是否存在违规诊疗行为、诊疗行为和损害后果是否有因果关系、某医院是否有过错存在争议。 |
造成明显的人身损害后果 | 患者孙某经抢救无效死亡 | 对患者死亡无异议，死因推定为心源性猝死。 | 对患者死亡的后果双方无争议。确切死亡原因不明。 | ||
因果关系 | 被告的诊疗行为造成患者死亡 | 患者死亡因自身疾病，与某医院没有因果关系。 | 患者死亡原因是什么？患者的死亡与医院的诊疗行为是否存在因果关系？ | ||
过失 | 某医院存在严重过错 | 不存在任何过错 | 某医院是否存在过错？ | ||
（七）第七步：要件事实证明
目标：此步骤旨在帮助当事人厘清举证、质证的基本任务和要求，并通过举证责任的分配与法律规范阐明，使承担举证责任的当事人明确知晓真伪不明情况下的风险所在。
方法：通过法官心证的适当公开与阐明，使当事人对存在的诉讼风险有充分的认知，自发的围绕法官分配的证明负担充分举证，进一步提高证明资源的发现程度及证明过程的诉讼效率。
流程：就争点形成初步心证、询问、分配举证责任【法条寻找、分配】、固定。
适用：
权利基础 | 争点 | 要件事实的证明 | |||
法院初步公开心证，阐明并分配举证责任 | 固定 | ||||
初步心证 | 法律依据 | 举证责任分配 | |||
基于医疗事故的损害赔偿请求权 | 某医院在对患者孙某的诊疗过程，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为？ | 在医疗事故损害赔偿纠纷案件中，判断医院的过错从客观上就表现为审查医院是否存在医疗违规行为。故被告方需要对其诊疗行为是否违规举证。 | 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项 | 被告方 | 被告方同意并申请法院委托区医学会组织首次医疗事故技术鉴定（鉴定费由被告方预交）。在首次医疗事故及时鉴定完成后，被告方不服，申请启动再次医疗事故技术鉴定，后因被告方原因，北京医学会终止了再次鉴定的程序。一审法院认定未启动再次鉴定的责任在被告方，故驳回了被告方再行委托法医司法鉴定的申请。 |
患者死亡原因是什么？患者的死亡与医院的诊疗行为是否存在因果关系？ | 被告方认为患者死亡是自身疾病原因，相应抗辩尚不成立，被告方应就此向法庭举证 | 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项 | 被告方 | ||
某医院是否存在过错？ | 某医院否认，相应抗辩尚不成立，被告方应就此向法庭举证 | 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项 | 被告方 | ||
（八）第八步：事实认定
目标：通过对各方当事人所提供证据的审查，对证据事实内容、证明力大小等作出判断，并据此确认相关案件事实。
方法：根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对举证责任的分配、证据采纳标准等，审查认定各方当事人提供证据的证明力大小，形成对高度盖然性案件事实的判断。法官需要特别注意对案件事实的“提炼”过程。一方面要依构成要件对证据包含的事实内容予以“过滤”，排除缺乏相关性的证据事实；另一方面要依构成要件对案件事实予以“实时比对”，及时展开对相关遗漏事实的追问（这两个方面的互动过程构成所谓“诠释学意义上的循环”）。
流程：围绕争点审查证据、分析证据的可采性与证据效力、推导心证结论。
适用：
权利基础 | 争点 | 要件事实的证明 | ||||
法院公开初步心证、阐明并分配举证责任 | 固定 | |||||
证据状况 | 证据类型 | 可采性与证据效力分析 | 心证结论 | |||
基于医疗事故的损害赔偿请求权 | 某医院在对患者孙某的诊疗过程，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为？ | 区医学会医疗事故技术鉴定书分析意见认为：1、患者孙某在医方就诊时，医方没有门诊就诊记录和详细的体检记录。2、病人输液过程中，医方缺少病情观察记录及护理记录。 | 鉴定意见 | 区医学会鉴定程序未发现严重违法之处，可以采信。 | 某医院的诊疗行为存在瑕疵。 | 原告方同意，被告方有异议。 |
患者死亡原因是什么？患者的死亡与医院的诊疗行为是否存在因果关系？ | 区医学会医疗事故技术鉴定书分析意见认为：3、患者老年，咳喘2月余，不除外有基础心肺疾病。患者的死亡与输液过程中基础疾病加重或药物的不良反应有关。4、因未进行尸检，患者确切死亡原因无法确定。5、患者死亡与医方上述过失存在一定的因果关系。 | 鉴定意见 | 区医学会鉴定程序未发现严重违法之处，可以采信。 | 某医院的过失行为与患者死亡之间存在因果关系，某医院应承担责任的比例应为80% | ||
某医院是否存在过错？ | 区医学会医疗事故技术鉴定书分析意见认为：1、患者孙某在医方就诊时，医方没有门诊就诊记录和详细的体检记录。2、病人输液过程中，医方缺少病情观察记录及护理记录。 | 鉴定意见 | 区医学会鉴定程序未发现严重违法之处，可以采信。 | 存在过失 | ||
本病例是否够成医疗事故（小结） | 鉴定结论：本病例构成一级甲等医疗事故，医方负主要责任 | 鉴定意见 | 可以采信 | 构成医疗事故 | ||
（九）第九步：要件归入并作出裁判
目标：将查明的事实与相对应的法律条文的各项构成要件进行归入比较，从而得出裁判结论。
方法：法官基于诉辩主张所对应的法律规范构成要件，对比已查明的案件事实，通过逻辑三段论的归入过程以形成裁判结论。法官还要注意在得出裁量心证后，运用恰当的检测和评估方法，对该结论的公正性和妥当性予以验证。这些方法包括：反面推导（假设与判决结果相反的结论是正确的，然后用充分条件假言推理来看，能否推翻这个相反的结论）、类案对比（比对类似案件生效判决）、常情检验（法律逻辑来源于生活逻辑，判决结果不应严重背离生活逻辑或社会一般评价标准）、利益衡平（考察衡量结论的利益分配状况，各法律责任间是否宽严一致，避免出现畸轻畸重的局面）等。
流程：比对构成要件与案件事实、推导责任裁量心证、形成裁判结论。
适用：
权利基础 | 构成要件 | 案件事实 | 归入 | 裁判结论 | |
比对结果 | 责任裁量心证 | ||||
基于医疗事故的损害赔偿请求权 | 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规 | 某医院的诊疗行为违反诊疗规范 | 具备权利依据的要件事实。 | 一审法院综合全案事实及证据情况，确定某医院承担赔偿责任的比例为80％。医疗事故损害赔偿标准，应参照《医疗事故处理条例》中的相关规定，在参照该条例致使赔偿权利人无法得到基本补偿时，则应适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额。[9] | 某医院应赔偿高某、高某二、高某一医疗费二百七十三元九角七分、丧葬费四千元、死亡赔偿金三十三万六千二百六十元、精神抚慰金九万元，总计四十三万零五百三十三元九角七分。 |
造成明显的人身损害后果 | 患者孙某死亡 | ||||
因果关系 | 存在一定的因果关系 | ||||
过失 | 某医院存在过失 | ||||
第二部分：二审审理阶段
当事人及上诉情况
上诉人（原审被告）某医院。
被上诉人（原审原告）高某。
被上诉人（原审原告）高某一。
被上诉人（原审原告）高某二。
一审判决后，某医院不服，向本院提起上诉。请求撤销原判并将本案发回重审。高某、高某二、高某一不同意原判，但未提起上诉。
（一）第一步：固定权利请求
目标：（同第一部分相关内容，此处略去）
方法：（略）
流程：（略）
适用：
初询问：某医院的上诉请求是撤销原判并将本案发回重审。被上诉人虽不同意原判，但没有提起上诉。
研判：未发现某医院的上诉请求有矛盾、模糊等瑕疵。被上诉人虽不同意原判，但没有提起上诉，则视为同意原判。背上诉人一审诉讼请求陈述为：1、某医院返还高某、高某二、高某一医疗费342.47元，太平间费用4900元，赔偿死亡赔偿金420352元，丧葬费23 253.5元，精神抚慰金200 000元，2、本案的诉讼费由某医院承担。
（二）第二步：确定权利请求基础规范
目标：（略）
方法：（略）
流程：（略）
适用：
初询问：
二审法官询问双方当事人对一审判决的意见。上诉人认为一审判决错误，理由主要有两点：一是区医学会鉴定在患者死亡的情形下没有法医参加鉴定组构成违法[10]；二是一审法院采纳区医学会违法鉴定意见导致认定事实不清。被上诉人在二审庭审时表示坚持一审诉请，但由于各种复杂原因没有上诉。
研判：本案如果上诉人的上诉理由成立，则本案的实体法依据不是《医疗事故处理条例》的相关条文，而恰恰是一审时原告方的权利请求基础规范，即《民法通则》第119条，以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条。
（三）第三步：确定抗辩权基础规范
目标：略。
方法：略。
流程：略。
适用：
初询问：上诉人主张，患者死亡是由于自身疾病导致的，该病例不构成医疗事故。
研判：被告方认为本病例不够成医疗事故，那么，如果被告方的上诉理由成立，本案在二审阶段将按照一般医疗损害赔偿纠纷审理。即法院将依据《民法通则》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定来审理本案。
双方当事人均表示同意。
（四）第四步：基础规范构成要件分析
目标：略。
方法：略。
流程：略。
适用：
确定权利基础 | 法条寻找 | 构成要件分析 | ||
请求权利 | 基于侵权行为的损害赔偿请求权 | 权利依据的要件事实 | 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规 | |
造成人身损害后果 | ||||
因果关系 | ||||
过错 | ||||
权利消灭性抗辩事由 | 患者本身疾病引起损害后果 | |||
（五）第五步：诉讼主张的检索
目标：略。
方法：略。
流程：略。
适用：经法院审核本案上诉人的上诉主张，上诉人的陈述已经充分阐明了其上诉请求与主张之事实与理由间的对应逻辑关系，法院也未发现与其上诉请求明显矛盾的事实与理由。同时，经法院再次询问，被上诉人在二审庭审结束前改称表示同意原判。
（六）第六步：争点整理
目标：略。
方法：略。
流程：略。
适用：
权利基础 | 构成要件 | 诉讼主张 | 争点确定（经固定） | ||
被上诉人 | 上诉人某医院 | 法院归纳并询问 | 固定 | ||
基于侵权行为的损害赔偿请求权 | 区医学会鉴定意见书是否可以作为证据，本病例是否构成医疗事故 | 某医院构成医疗侵权 | 鉴定意见违法，不构成医疗事故。 | 区医学会的鉴定意见是否可以作为本案证据使用？ | 双方当事人同意法院的归纳，即本案的争议焦点为：1、区医学会的鉴定意见是否可以作为本案证据使用？2、双方当事人对患者死亡这一损害后果无争议，对某医院是否存在违规诊疗行为、诊疗行为和损害后果是否有因果关系、某医院是否有过错存在争议。 |
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规 | 患者孙某输液时突然出现呕吐，不能说话，然后就失去知觉，原告高某立即叫医生，科室输液室和抢救室没有一位医生，约十分钟后医生才赶到现场。 | 某医院严格按照诊疗常规进行诊疗 | 某医院在对患者孙某的诊疗过程，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为？ | ||
造成人身损害后果 | 患者孙某经抢救无效死亡 | 对患者死亡无异议，死因推定为心源性猝死。 | 对患者死亡的后果双方无争议。确切死亡原因不明。 | ||
因果关系 | 被告的医疗行为造成患者死亡 | 患者死亡因自身疾病，与某医院没有因果关系。 | 患者死亡原因是什么？患者的死亡与医院的诊疗行为是否存在因果关系？ | ||
过错 | 某医院存在严重过错 | 不存在任何过错 | 某医院是否存在过错？ | ||
（七）第七步：要件事实证明
目标：略。
方法：略。
流程：略。
适用：
权利基础 | 争点 | 要件事实的证明 | |||
法院初步公开心证，阐明并分配举证责任 | 固定 | ||||
初步心证 | 法律依据 | 举证责任分配 | |||
基于侵权行为的损害赔偿请求权 | 某医院在对患者孙某的诊疗过程，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为？ | 在一般医疗损害赔偿纠纷案件中，判断医院的过错从客观上就表现为审查医院是否存在医疗违规行为。故某医院需要对其诊疗行为是否违规举证。 | 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项 | 某医院 | 双方当事人在二审中未提交新证据。二审证据同一审证据。 |
患者死亡原因是什么？患者的死亡与某医院的诊疗行为是否存在因果关系？ | 某医院认为患者死亡是自身疾病原因，相应抗辩尚不成立，被告方应就此向法庭举证 | 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项 | 某医院 | ||
某医院是否存在过错？ | 某医院否认，相应抗辩尚不成立，被告方应就此向法庭举证 | 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项 | 某医院 | ||
（八）第八步：事实认定
目标：略。
方法：略。
流程：略。
适用：
权利基础 | 争点 | 要件事实的证明 | ||||
法院公开初步心证、阐明并分配举证责任 | 固定 | |||||
证据状况 | 证据类型 | 可采性与证据效力分析 | 心证结论 | |||
基于侵权行为的损害赔偿请求权 | 某医院在对患者孙某的诊疗过程，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为？ | 1、患者孙某在医方就诊时，医方没有门诊就诊记录和详细的体检记录。2、某医院未给病人作心电图检查。3、病人输液过程中，医方缺少病情观察记录及护理记录。 | 某医院未能提供门诊就诊记录及胸透片子。 | 区医学会鉴定程序存在严重违法之处，不可采信。某医院未能充分举证。 | 某医院的诊疗行为存在瑕疵。 | 被上诉人同意，上诉人有异议。 |
患者死亡原因是什么？患者的死亡与医院的诊疗行为是否存在因果关系？ | 证据1：某医院出具的死亡证明书上所述的患者孙某的死亡原因为心源性猝死。证据2： 高某一与石医生于2007年10月27日的谈话录音中，石医生讲“实际我特别看中这个尸检，但是从家属这边考虑走了还落下这个”。 | 1、书证；2、视听资料。 | 1、某医院表示是根据患者症状推定的患者死亡原因。2、这份录音形成的时间是07年10月27日，此时距离患者死亡已经12天，已经过了可以进行尸检的时间。[11] | 在孙某的死亡原因方面，某医院的诊疗行为是主要原因，自身疾病是次要原因。 | ||
某医院是否存在过错？ | 1、患者孙某在医方就诊时，医方没有门诊就诊记录和详细的体检记录。2、病人输液过程中，医方缺少病情观察记录及护理记录。 | 某医院未能提交证明其不存在过错的证据。 | 某医院未能充分举证。 | 某医院存在上述的违规行为，表明该医院没有尽到应有的注意义务，存在疏忽大意的过失。 | ||
本病例是否够成医疗侵权（小结） | 构成医疗侵权 | |||||
（九）第九步：要件归入并作出裁判
目标：略。
方法：略。
流程：略。
适用：
权利基础 | 构成要件 | 案件事实 | 归入 | 裁判结论 | |
比对结果 | 责任裁量心证 | ||||
基于侵权行为的损害赔偿请求权 | 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规 | 某医院的诊疗行为违反诊疗规范 | 具备权利依据的要件事实。 | 某医院在本案中应当承担医疗损害赔偿责任。关于责任比例，一审法院酌定为80％，并无不当之处。关于赔偿标准及赔偿数额，由于区医学会鉴定意见不能作为证据使用，故本病例并不构成医疗事故，原审法院按照《民法通则》及相关司法解释的规定确定本案的赔偿标准及赔偿数额亦无不妥。 | 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。[12] |
造成人身损害后果 | 患者孙某死亡 | ||||
因果关系 | 存在一定的因果关系 | ||||
过错 | 某医院存在疏忽大意的过失 | ||||
三、结语
本案的审理过程充分的体现了在《侵权责任法》颁布之前，医疗损害赔偿纠纷案件法律适用问题上的“二元化现象”，该现象的存在，使得案件的审理十分复杂。在《侵权责任法》颁布之后，《医疗事故处理条例》不再是审理此类案件的法律依据，最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》现已废止。此类案件的法律适用则变得容易的多，案件审理结果也更加公平。
本文的写作是笔者关于案例分析的一次全新尝试，限于理论水平，文中错谬之处难免，还望各位读者批评指正。
注释：
[1]参见邹碧华著：《要件审判九步法》，法律出版社2010年9月第1版。
[2]本案具体案情及审理情况详见以下文书：1、北京市第一中级人民法院（2008）一中民初字第8796号民事判决书；2、北京市高级人民法院（2010）高民终字第454号民事判决书。笔者为本案的二审承办法官。
[3]注：本文的写作系借鉴前引《要件审判九步法》一书中附件三《“要件审判九步法”的运用解析——以一个借贷合同纠纷案件的适用为例》一文而成，故本文中所有“目标、方法、流程”部分的内容均引自该文，非笔者本人原创，特此说明。
[4]《民法通则》第119条规定，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
[5]最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
[6]在《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问（2004年）》中，最高人民法院民一庭负责人指出，《条例》是对构成医疗事故如何处理所作的特别规定，人民法院在处理因医疗事故引起的民事赔偿纠纷时，应当优先适用《条例》的规定，即参照《条例》的规定确定损害赔偿的数额。为了贯彻执行《条例》，最高人民法院下发了《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）。《通知》已就上述法律适用问题作出了明确的规定，人身损害赔偿的司法解释与《通知》的精神是一致的。鉴于人身损害赔偿司法解释对赔偿的标准作了一些调整，赔偿的数额比《条例》规定的赔偿数额高，所以因医疗事故受到损害的患者，可能会以一般的医疗纠纷向法院起诉。在这种情况下，如果医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩，并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的，那么人民法院应当按照《条例》的规定确定赔偿的数额，而不能按照人身损害赔偿司法解释的规定确定赔偿数额。
[7]《医疗事故处理条例》第46条规定，发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
[8]《医疗事故处理条例》第33条规定，有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的； （三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。
[9]《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》（2005年）第21条规定，确定医疗事故损害赔偿标准，应参照《医疗事故处理条例》第49条至第52条的规定；如参照《医疗事故处理条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的，可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额。确定一般医疗损害赔偿标准，应适用《民法通则》及相关司法解释的规定。笔者认为，本条规定的是可以“适当提高”赔偿数额。但在本案中，一审判决的结果是在构成医疗事故的情形下，完全抛开《医疗事故处理条例》第50条关于医疗事故的赔偿的规定，直接依据《民法通则》第119条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条的规定计算赔偿数额，显然已经远远超出了“适当提高”的范畴。
[10]《医疗事故处理条例》第25条规定，涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。在本案中，二审法官经庭前阅卷等庭前准备程序初步判定，区医学会未抽取法医参加鉴定的确违反了《医疗事故处理条例》第25条的规定，区医学会鉴定意见书不宜作为本案证据使用。
[11]《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。
[12]严格说来，本案一审判决在法律适用上存在瑕疵，但从二审审理情况看，一审的处理结果是恰当的。对此，二审法院是否应该维持原判，各界尚有争议。对此，最高人民法院原民事审判第一庭庭长纪敏在《在全国民事审判工作座谈会上的总结讲话》（2007年4月10日）中指出，关于依法维持的问题，原判在认定个别事实上不十分清楚，或在法律适用上存在瑕疵，如果尚未影响最终处理结果的，二审法院在查明相关事实调整法律适用后，可依法予以维持。综上，本案二审法院判决维持原判是妥当的。