劳动者因用人单位未依法缴纳社保而导致医疗保险待遇损失的认定

目前，新型冠状病毒肆虐，国家对于该病毒感染者的医疗费用问题，已经采取了特殊报销政策（不按照常规医保政策执行），这对于疫情的遏制起到了积极作用。国家规定了社会保险制度，但在实践中，用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险的情形时有发生，而该情形势必导致劳动者无法享受医疗保险待遇、工伤保险待遇、养老保险待遇等相关的社会保险待遇，在法律上，除医疗保险外，其他社保待遇的损失赔偿方法相关法律已经有了明确的规定，故笔者仅就医疗保险待遇的损失认定和赔偿范围进行分析和探讨。
首先，关于未缴纳医疗保险导致劳动者无法享受医疗保险待遇的损失赔偿争议属于劳动争议。《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三)》第一条规定“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。”根据该规定，本类型争议属于典型的社保争议案件，属于人民法院劳动争议受案范围。
其次，该类型赔偿的提出是有一定条件限制的，只有满足这些条件的情况下，赔偿请求才会得到法律的支持。根据上述规定，可以看出，条件一是用人单位未为其办理缴纳社会保险手续，条件二是社会保险经办机构不能补办，条件三是劳动者发生了应当享受社会保险待遇的法律事实且要求用人单位赔偿损失。这三个条件中，条件一和条件三相对容易理解，而条件二如何理解则要参照当地社保部门的规定，以杭州为例，明确规定只有养老保险和医疗保险可以补缴，而工伤、失业、生育保险是不能补缴的。虽然规定医疗保险可以补缴，但根据《杭州市基本医疗保障办法》第十五条“补缴时间段内发生的医疗费，医保基金不予支付”来看，补缴的医疗保险无法享受补缴时段的保险待遇，因此，在杭州应当视同为社会保险经办机构不能补办的情形。
第三，在满足上述三个条件后，有关医疗保险待遇损失的赔偿标准又如何确定？笔者认为，医疗保险待遇损失，并不同于其实际已经产生的医疗费用，该待遇损失应当严格依照假定用人单位依法缴纳医疗保险，劳动者依法实际可享受的医疗保险待遇标准进行核算。《社会保险法》第二十八条规定“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”，故劳动者主张的相关医疗保险待遇损失范围，应当限于基本医疗保险基金按照国家规定所应支付的部分，即医疗统筹支付部分；《社会保险法》第二十六条规定“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”，故劳动者主张的相关医疗保险待遇损失数额，应当限于劳动者根据国家有关基本医疗保险规定可实际享受的待遇标准，即医保统筹支付限额。劳动者主张的医疗保险待遇损失超出上述两部分的，依法应不予支持。
第四，医疗费用当中医疗统筹支付部分的认定问题。
医疗费用当中涉及药品、器械种类繁多，而统筹支付的比例也不尽相同，这是比较专业的问题，一般人员很难准确的划分和计算，根据司法实践来看，通常采用两种方式解决，一是由医疗局对非医保费用数额出具书面的情况说明，二是由有鉴定资质的司法鉴定中心出具《法医临床司法鉴定意见书》，对于非医保费用数额进行鉴定。
通过以上分析可以看出，若用人单位未按照国家规定缴纳医疗保险费，导致劳动者因病产生的医疗费不能享受医保基金补贴而造成经济损失，劳动者可要求用人单位赔偿医疗保险待遇损失。因此笔者提醒，用人单位应依法缴纳社会保险，在保护职工自身权益的同时，也能够为企业分担一定的风险。