《反保险欺诈工作办法》施行，保险行业反欺诈工作再强化

2024年7月22日，国家金融监督管理总局（以下简称金监总局）发布《反保险欺诈工作办法》(以下简称《办法》)，自2024年8月1日起施行，原保监会2018年印发的《反保险欺诈指引》（以下简称《反欺诈指引》）同时废止。
《办法》所称保险机构是指经金监总局及其派出机构批准设立的保险公司、相互保险组织及其分支机构；保险集团（控股）公司、再保险公司、保险专业中介机构和其他具有反欺诈职能的机构应根据自身经营实际和风险特点参照开展反欺诈相关工作。
保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的、编造未曾发生的保险事故、夸大损失程度甚至故意制造保险事故来骗取保险金等。保险欺诈一直是保险行业面临的一大挑战，随着保险业的快速发展，打击和预防保险欺诈势在必行。新制定的《办法》可以看作是《反欺诈指引》的全新升级版。关于《办法》的制定背景，金监总局很明确地指出，近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多，《反欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。保险欺诈行为不仅对保险行业的健康发展以及金融市场的稳定产生危害，还会对社会道德风气产生负面影响。保险机构，作为专门从事风险经营的机构，核心任务之一就是识别和抵御欺诈行为，确保保险资金的安全。这不仅是保险机构自身经营的需要，更是维护消费者权益、履行社会责任的必然要求。
我们对《办法》的主要内容进行简要分析如下：
一、发挥各方力量，合力反欺诈
《办法》的一个鲜明特点是力促保险行业各方发挥力量，形成合力，防范打击保险欺诈行为。这是对近年来保险欺诈行为呈现出的团伙化、职业化、跨地区、跨机构发展趋势的明确回应，也表明仅靠保险机构自身的力量已难以充分应对新形势下的保险欺诈。《办法》在总则部分即表明反欺诈的工作目标为“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”，明确保险监管部门、保险机构自身、保险行业组织以及有关行政和司法部门等各方主体在实现该等目标过程中应发挥的作用。
就保险机构而言，《办法》要求其建立健全事前、事中、事后的全流程欺诈风险管理体系，并将消费者权益保护作为反欺诈工作的出发点和落脚点，切实保护消费者合法权益。就保险业协会、银保信公司等组织而言，《办法》要求其发挥大数据和行业联防在打击欺诈违法犯罪中的作用，加强反欺诈智能化工具有效应用，为监管部门及保险机构的相关工作提供支持。
二、明确反欺诈监管职责
《办法》要求金融监管总局及其派出机构应指导保险机构开展以下工作：建立健全欺诈风险管理体系；防范和应对欺诈风险；参与反欺诈行业协作；开展反欺诈宣传教育。《办法》首次规定金监总局及其派出机构应定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价。监管部门将通过监管评价、风险提示、通报、约谈等方式对保险机构欺诈风险管理进行持续性监管，对违反《办法》并造成不良后果的保险机构将采取监管措施或予以行政处罚。
《办法》规定金融监管总局及其派出机构定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，主要包括：对反欺诈监管规定的执行情况；内部欺诈风险管理制度的制定情况；欺诈风险管理组织架构的建立和人员履职情况；欺诈风险管理流程的完备性、可操作性和运行情况；欺诈风险管理信息系统的建设和运行情况；反欺诈协作情况；欺诈风险和案件处置情况；反欺诈培训和宣传教育情况；网络安全、数据安全和个人信息保护情况。《办法》同时指出，保险机构欺诈风险管理体系有效性评价的具体方法和指标将另行规定。我们认为，保险机构的反欺诈工作未来将受到金监总局或其派出机构的定期、持续、精细化的监管，保险机构应关注监管部门后续将要规定的监管评价方法和指标，不断提升反欺诈风险管理体系的有效性。
三、明确保险机构反欺诈职责任务
《办法》要求保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价，强化承保端和理赔端风险信息核验要求，建立欺诈风险识别机制、风险管理信息系统及欺诈线索协查机制。保险机构应建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，完善信息系统，开展反欺诈交流培训、宣传教育，履行报告义务。
《办法》规定保险机构应制定欺诈风险管理制度，明确董事会、监事会（监事）或履行监事会职责的专业委员会、管理层、欺诈风险管理负责人和反欺诈职能部门在欺诈风险管理中的作用、职责及报告路径，对于制度执行严格考核、问责。
此外，《办法》要求保险机构合理确定各项业务活动和管理活动的欺诈风险控制点，明确欺诈风险管理相关事项的审核部门和审批权限，并要求采取加强内部反欺诈合规文化建设、健全人员选任及在岗履职检查机制、开展从业人员异常行为排查等措施以避免内部员工的欺诈行为。
为了促进行业内欺诈风险管理相关数据的准确和规范，在反欺诈信息化建设方面，《办法》一方面要求保险机构建立风险管理信息系统或将现有信息系统嵌入相关功能，另一方面也要求保险机构注意数据的安全性和完备性。针对财政部门补贴保险费的险种，如农业保险、首台（套）重大技术装备保险等，《办法》专门指出保险机构应单独就欺诈风险开展持续性评估，并根据结果合理制定欺诈风险管理措施，且应加强对协助办理业务机构的监督，以避免相关业务机构以虚假理赔、虚列费用、虚假退保或者截留、挪用保险金、挪用经营经费等方式冲销投保人应缴的保险费或者财政给予的保险费补贴。在理赔方面，《办法》要求保险机构收到投保人、被保险人或者受益人的理赔或者给付保险金的请求后，应依照法律法规和合同约定及时作出处理，没有确凿证据或线索的，也不得以涉嫌欺诈为借口拖延理赔、无理拒赔。
四、年度欺诈风险管理报告
《办法》新增保险机构向金监总局及其派出机构报送年度欺诈风险管理报告的义务。《办法》规定，保险机构应在综合考虑业务发展、技术更新及市场变化等因素的基础上，定期对欺诈风险管理体系有效性进行评价，并应当于每年一季度向监管报送上一年度欺诈风险管理体系有效性评价报告。保险机构省级分支机构按照属地派出机构的要求报送欺诈风险管理体系有效性评价报告。
五、明确相关行业组织反欺诈职责分工
《办法》规定了保险业协会在反欺诈工作中的新职责。《办法》在保留了《反欺诈指引》规定的保险行业协会建立反欺诈联席会议制度、反欺诈公益宣传活动等职责的同时，新增保险行业协会建立反欺诈专业人才库，以及每年一季度向金监总局书面报告上一年度反欺诈工作情况的职责。
《办法》还新增银保信公司对行业欺诈风险的监测义务，要求充分发挥大数据平台集中管理优势，探索建立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设施，对行业欺诈风险进行监测分析，对欺诈可疑数据进行集中筛查，对发现的欺诈线索交由地方保险行业协会和反欺诈组织、保险机构进行核查。涉嫌犯罪的及时向公安机关报案。《办法》要求保险机构发现欺诈线索可能涉及其他保险机构的，应报请银保信公司或地方保险行业协会和反欺诈组织对欺诈线索进行核查与串并。
六、明确反欺诈对外协作
《办法》对相关行政及司法机关在反欺诈工作中的协同做出规定，要求金监总局及其派出机构应建立健全与公安机关、人民检察院、人民法院之间反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，在统一法律适用、情况通报、信息共享、信息发布、案件移送、调查取证、案件会商、司法建议等方面加强合作，发现欺诈违法事实涉嫌犯罪的，应根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的相关规定，及时将案件线索移送公安机关，并将案件移送书抄送同级人民检察院。涉嫌公职人员职务犯罪的，及时移送纪检监察机关。此外，《规定》还要求金监总局建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络，在跨境委托调查、信息查询通报、交流互访等方面开展反欺诈合作。