医疗改革中的政治

谁的权利？
都说健康权，如同生命权一样是与生俱来的，并且通常表述在宪法中成为一国之公民的基本权利，推而广之，表述在联合国宪章或公约中，成为地球村民的基本人权。那么，当一个人在说自己是“有权利如何如何”的时候又在表达一种什么意思呢？是可以争取而来的东西还是需要为之而斗争的东西呢？进一步地问，向谁争取？与谁斗争？
也许生命权还是让人好理解一些，那就从生命权说起吧。生命之诞生，来自于自然法则，来自于生命力。生命作为权利，恐怕关键在于排除对生命的妨害。所有威胁到生命的外力，尤其是社会存在的人际关系中所发生的妨害，比如遭受迫害，就是要排除的。法治社会排除妨害的力量和基础，就是首先创设出一项权利，比如生命权。让每一个享有权利的人用之对抗所有妨害并得以寻求救济，司法救济的目的就是为了保护权利。
再说健康的权利，关键在于维护。因为生命的开始自身就会有许多的健康问题，之后又因为来自内在的或者外部的因素，还会产生许多的健康问题。怎么办呢？需要维护。谁来维护？可以有几个答案。自我、监护人、医疗提供者、政府等等都可以成为健康的维护者。问题是我们是否可以强迫某人来维护呢？排除诸多附加的关系和条件，以普遍对等原则来看，维护健康的义务怎么样都不能强加与某人而成为一项义务。所以，要说人人享有健康是一个理想目标同时又是一项权利的话，更多地是在指，希望出现了不健康的状况或者问题，都会有人来出面维护。
医疗技术服务自然是维护健康的重要手段，并且缺乏替代品。而以现代科技为基础的医疗提供需要解决有关对价的问题，也就是说不能妄称德艺双馨还要求兼着免费提供。假如医疗服务还可以是免费的，比如说就像普通人都可以免费在神职人员那里告解以获得帮助一样，我们看早期的医生，可以和神职人员一样，可能更大程度上，也是因为巫医不分的缘故。这样的情形是只需要思想空间上的交流就可以完成，而不受制于物质条件的约束。
医疗逐渐成为健康维护的重要干预手段的时候，也就意味着物质化的医疗取代了精神化的医疗，需要通过生产出产品和通过提供服务来完成。产品和服务的专业化的过程与其说是医疗发展自身的需要，不如说是医疗的发展需要满足产品和服务提供的需要。因为医疗具有效用，因而医疗可以产生对价交换出去，并且可以通过扩大生产来满足需求。这恐怕就是所谓医疗产业化的过程。
比起人们对医疗的需求，供给看来是远远不够的。面对稀缺，就存在悲剧性选择。谁有权获得医疗，谁就将维持健康乃至维系生命。因此，健康的权利恐怕就是在这里产生的。由生命权推至健康权推至医疗获得权，好像医疗就成为天经地义免费提供免费获取的东西一样，这样的逻辑掩盖了生命作为一种状态多半不是需要外部的干预而健康实际上是非常需要非常想要得到医疗的干预这样一个事实。
如此，讨论健康权和讨论医疗的消费者权利应该是差不太多的，有差别的地方应该是在商业伦理之外的生命健康伦理的议题。
谁拥有权力？
提供医疗的人，我们通常认为，他们拥有生杀予夺的权力。这个权力也叫作“特权”。它是基于专业知识所产生的，也就是说，是因为医生（权且把这个称呼一般化为所有提供医疗的人）拥有了知识所以拥有了权力，又因为这些知识只有他们所掌握，所以构成了某种程度的垄断。这些知识所构成的技能使得社会上只有他们有权行使医疗的权力。
一直以来，对于这个特权也罢，对于这个垄断也罢，对于这个特权集团也罢并没有能够产生出挑战权力的思想，而直到沿着民权运动、消费者权益保护运动的思想脉络，才萌发了患者权益保护运动。其根本实质，并非是能够解决医患之间的所谓信息不对称问题，而是在承认这个不对称，承认特权，承认垄断的基础上，要求获得知情权以及知情之后的决定权。
知情会不会因为告知的充分与否以及理解力的缘故而大打折扣？而决定权就包含同意权和否决权，同意当然意味着配合与就范，否决当然也就是拒绝与放弃。事实上，在是否存在修改、变更、增删的权利上，问题就变得十分复杂起来，甚至到目前为止还是未置可否的权利。至少它严重地挑战了医疗专业的权威性。
所谓resourcefulpatient（就是指那些有能力寻找到很多医学资源的患者），他们试图更加深入地参与到医疗的决策当中去，开明的医生似乎也在乐于接受这种情况，因为这种寻找资源的过程，和医生目前接受的循证（也就是寻找根据）的过程发生很大地交集，很容易为了共同的目的走到一起来，很容易形成共识。当然这是乐观的想法。但是也说明，医患关系之间的格局还有很大的变动空间。
这个描述反映了医疗政治的基础或者根本，就是医患关系。没有这一层关系的存在以及变动，其它因素都难以发生作用或者发生影响。
接下来要说明的是另外一些权力。
医生作为个体执业也远非是享受一种职业上的自由。它会产生很多的限制。其中就有医学教育，首先要进入到这个严密以及严格的系统中获得知识上的资格，然后要在这个行业组织中获得执业的资格，然后是接受各种机构的雇用，接受它们的各种要求，然后在这个行业中完成职业生涯中的若干阶梯。有关这一系列准入的门槛有怎样的意图，有什么意义，弗雷德曼在《自由选择》中辟有《职业执照》专章进行论述，他的敏锐观察以及对这套制度的批判性和颠覆性，至今看来仍然是有力的。对于各种政治力量而言，我们可以看到的，不是据以反思，而是置之不理。也就是说，当我们讨论医疗可及性问题时，总好像故意地看不见制度早已设下的障碍，这个障碍当然总是在声称着维护安全与质量，这个行业共同体赖以生存的制度以及这个制度赖以生存的障碍在多大程度上影响了可及性的发挥呢？吊诡的是，AMA一方面每年都要给定准入的名额限制，另一方面在苦思如何解决人力资源不足的困局。
医疗提供多数是以组织化的形式来运作的，医院或者诊所是传统以来提供医疗的基本单元，当然纵向或横向整合的组织变革也在进行着某些或大或小的尝试。问题是谁是这些变革的主导力量，谁会主动推进变革。医院或者诊所也有准入的门槛，这些门槛除了和医生准入限制一样是有关于安全和质量的理由，还有的理由是关于规划，新设机构要纳入到规划之中，没有被规划也就没有门径，也就不单单是门槛的问题了。对于现有的机构而言自然是欢迎规划的，因为规划是一种保护，规划也可以带来垄断才能带来的利益。另外的理由还包括重复设置以及资源滥用等等，总之，必定是要把新生力量拒之门外的。那么，再重复前面的问题，是什么力量会对组织化提供不理想的情况下发起变革，愿意还是不愿意，是主动的还是被动的，是希望还是拒绝，是获得激励还是不断消解，以及归根结底我们是否真正需要一场变革来实现什么价值目标。
药品和医疗器械是医疗服务提供的两大供应商。作为商品的供应，药品和医疗器械都是无所避忌的，它们有理由谋求它们的商业利益。它们的伦理要求一般是明码实价和货真价实。它们会对医疗服务产生什么影响呢？无疑是需要借助医疗提供的推手来实现利益最大化的目标。所以，过度提供和诱导消费的现象通常反过来是供应商在背后作为推手。所谓医药分开的理念也就是试图把两种政治力量进行区隔化，但是利益划界仍然不可能消除利益的共谋关系。其实，之所以过度和诱导的行为能够存在，还是在于知识上的垄断，还是在于医疗终归是有机会专断。治理的办法是首要的是透明化、公开化。不是存在垄断吗，不是存在利益关系吗，不是还可以专断吗？那么，把这些状况的信息公布可查。其次是消除垄断引入竞争，有比较才会有选择。其三是评价的机制，有人做就得允许有人说，不一定都要是官方把持话语权，饭桶网上口碑的流传未必比官方评审出来的效果好。最后是均衡对称，制衡医疗的最终力量还是患者在知识上信息上获得的支持和把握。两大供应商能够支持这样的治理变革吗？当然不太会支持，所以问题转而成为是它们怎么才会成为一种支持性的力量。
谁掏钱谁说事。患者面临的问题一是掏不出足够多的钱，二是在钱的使用上缺乏决策能力。所以风险社会到了今天，到处需要保险，保险仰赖大数法则和共济制度来间接掏钱，又出于团购的力量汇聚知识的力量来说事，我们说它有可能成为一个精明的管家。这个管家也会有它的问题。短斤少两少付钱，同样是有机会和卖家串通损害买家的利益。对于管家而言，最要命的是赖着不走的管家，嫌不好还没有换的机会。这是对当前但凡保险都会存在的问题。由此看出，什么样的利益做大了都能成为一种强悍的政治力量，重要的不是消除它，重要的是驾驭它。那么开始的时候定好规矩就是至关重要的了。
寻找动力机制
在整个医疗所展开的格局中，每一方都存在历史的现有的基础和参与中可以表达的政治力量，同时也会有致命的缺陷，从而深陷于当前的格局之中。利益也罢优势也罢，发生转轨的的力量还是需要有足够的动力机制。
患者的动力自不待言，每个人都希望获得健康的维护，但是重要的是，维护的力量，资源的利用，共识在哪里？我们需要怎样的医疗？有钱人的想法和贫困人群的想法是不一样的，所以，公共讨论需要把想法汇集在一起，民调也可以参与显示人群的健康需求在哪里？政治表达通常需要舆论作为基础。
医生的理想也许是医疗服务提供最纯洁的原动力，它也是可以追溯历史源流的，但是是什么在消弭医生的理想，是什么在妨碍医生理想的实现，我们是否需要倾听医生的讲述，倾听医生的抱怨，按照医生的心愿给予他们一点他们想要的空间。同道中人又是因为什么原因走到一起，又是因为什么原因汇集到一起表达共同的声音。
资本这个坏东西也有它自身的动力机制，用还是不用终究是一种社会选择。当下的我们需要资本参与我们的医疗吗？
竞争，总让人以为是一种争斗的状态。争斗让人觉得不安全，所以反过来因为安全反对竞争，实际上竞争不过是摆脱束缚，放开手脚，竞相绽放的一种状态。医疗是否适用竞争？为什么会有恶性竞争？需要厘清的仅仅是事实。
信任，总是相对的，或者总是需要基础的。在医疗提供的机制，医药供应的机制，医疗保障的机制中，为什么会有那么多的不信任？其实，信任，总是要以看得见的方式来谋求被信任的，而我们的几乎所有机制都在说，我们不被信任，是因为他们（公众）有信任危机。是一种心理障碍问题。想来我们也许仅仅需要扪心自问，是否可以信任自己身处其间的这样的格局呢？如果不是，那就可以从信任开始吧。