医疗技术临床应用之腹腔镜下胆囊切除术

案例来源：当事人提供
阅读提示：这是笔者曾代理过的一个真实案件，每次回想起来，对本案都会有更深层次的认识。本案一审院方败诉，二审院方委托笔者进行代理后，案件被法院发回重审。本案争议点较多，在此仅选取医疗技术临床应用这一点展开论述。为保护当事人隐私，隐去当事人真实姓名、裁判文书号等信息。
基本案情
白某于2013年3月29日至2013年4月8日在西安市某人民医院住院治疗，期间被诊断为结石性胆囊炎并于2013年3月31日行腹腔镜下胆囊切除术，术后白某出现胆漏、胆道梗阻等情况，辗转多家医院住院百余日病情得以痊愈。
后白某诉至西安市某区人民法院，其认为西安市某人民医院并不具备实施“腹腔镜下胆囊切除术”之资格与能力，违反了原卫生部2009年印发的《医疗技术临床应用管理办法》，应当按照《侵权责任法》第五十八条之规定，适用推定过错责任原则，承担赔偿责任。一审审理过程中，白某明确表示不申请医疗过错鉴定。一审判决最终支持了白某大部分诉讼请求。
医患双方对一审判决均不服，双双提起上诉，医院委托笔者进行代理后，西安中院以事实不清为由将本案发回重审。
律师简要评析
西安中院之所以将本案发回重审，主要是因为一审未做鉴定，医疗过错行为（如有）与白某损害后果之间的因果关系不明。关于这一点，下文不再赘述。本文将要重点论述的是，西安市某人民医院实施“腹腔镜下胆囊切除术”是否需要相关行政前置审批。
根据原卫生部印发的《医疗机构手术分级管理办法》（卫办医政发【2012】94号）之规定，手术根据风险性和难易程度不同由低到高划分为一至四级。其中，三级医院重点开展三、四级手术，二级医院重点开展二、三级手术，一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。那么问题来了，西安市某人民医院属于几级医院？腹腔镜下胆囊切除术属于几级手术？
根据当事人陈述及提供资料显示，西安市某人民医院是一家区县级综合性公立医院，曾被卫生行政部分审批为二级综合性医院，这几年未按规定申请复审，但卫生行政部门一直参照二级医院对其进行管理，因此该院属于二级医院的身份应该是不存在疑问的。
那么腹腔镜下胆囊切除术属于几级手术呢？参照原卫生部《手术分级目录（2011年版征求意见稿）》，经腹腔镜行胆囊切除术属三级手术；参照卫计委2013年12月27日发布的《普通外科内镜诊疗技术管理规范》，腹腔镜下胆囊切除术亦属于三级普通外科内镜诊疗技术参考目录范围。因此，我们可以确切的说，腹腔镜下胆囊切除术属于《医疗机构手术分级管理办法》所规定的三级手术。那么按照“二级医院重点开展二、三级手术”的规定，西安市某人民医院实施腹腔镜下胆囊切除术是无需进过行政前置审批的。
事实上，我们在二审法庭上也是如是陈述的，那么实际情况真的是如此吗？
我们将视线再次拉回到医疗技术临床应用之根源——《医疗技术临床应用管理办法》，该办法将医疗技术分为三类，第一类是指安全性、有效性确切的技术，由医疗机构自行管理；第二类是指涉及一定伦理问题或者风险较高的技术，由省级卫生行政部门审批；第三类是指涉及重大伦理问题、高风险，或是安全性、有效性尚需进一步验证，或需要使用稀缺资源的技术，由卫生部审批。
需要指出的是，三类医疗技术与四级手术之间并不具备一一对应关系，《医疗技术临床应用管理办法》和《医疗机构手术分级管理办法》也并未规定不同级别的手术由哪些部门审批的问题，并且规定，“医疗机构应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。”“医疗机构按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。”这两条连在一起的直观意思是，第二类和第三类医疗技术临床应用需要审批，而不同级别手术无需审批。
那么，腹腔镜下胆囊切除术是否属于第二类或第三类临床技术呢？经查，《医疗技术临床应用管理办法》之附件《第三类医疗技术目录》中并未包含腹腔镜下胆囊切除术，《陕西省首批临床应用第二类技术准入目录》中也未包含腹腔镜下胆囊切除术。既然不属于第三类，也不属于第二类，那么无疑是属于第一类了，也就是无需审批、直接由医疗机构自行管理的那一类。
分析至此，我们也该感到欣喜若狂了吧，但是诉讼案子的魅力在于，不到最后一刻，你永远不知道最终倒下的是谁。
这几天无意之中翻阅到了国家卫计委2013年12月17日发布实施了《内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定》，按照该规定，三、四级内镜诊疗技术按照第二类医疗技术由省级卫生计生行政部门进行管理。意思就是，腹腔镜下胆囊切除术也一并纳入到第二类医疗技术中，需要由省卫生厅进行前置审批后才能实施。
本案发生于2013年，若发生于2015年10月11日以后，可能又会有所不同。2015年10月11日，国务院又颁布了《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》，取消了第二类医疗技术临床应用准入审批。同时卫计委要求各省级卫生行政部门应当研究取消第二类医疗技术非行政许可审批后加强事中事后监管的工作措施，保证医疗质量和患者安全。
以上是就西安市某人民医院实施“腹腔镜下胆囊切除术”是否需要相关行政前置审批展开的论述。虽然在这一点上，我们落后对手一个身位，但这并不足以影响本案的大局。我坚信，在其他点上，我们有一百种方法赢得诉讼。