王某与某医院医疗损害赔偿纠纷案评析

案件回放: 2009年12月4日，王某到邓州市某医院就诊，被诊断为子宫肌瘤、轻度贫血，双侧附件未见明显异常。当日，王某入住该医院，次日医院在向王某及其家属解释了子宫全切术的必要性及风险后准备为其实施手术。但是，在手术过程中，医院将王某的子宫和子宫双侧附件一并切除。《手术记录》中也载明“拟施手术：子宫全切术。已施手术：子宫全切﹢双侧附件切除术”。术后，王某失眠、健忘，身心疲惫，得知双侧附件也一并被医院切除后，即主张医院没有告知自己切除双侧附件的必要性和风险，应赔偿相关损失。医院为逃避责任伪造了王某丈夫刘某的签字并篡改了病历等资料，坚称刘某曾在《术前告知记录》上签字认可该手术方案，并非擅自切除。
2010年2月，王某诉至法院，要求赔偿8万元。经该医院申请，某市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，认定医院诊断王某患有子宫肌瘤是正确的，采用子宫全切术进行切除也并无不当，但切除患者双侧附件，适应症掌握不严谨，存在医疗过失，与患者术后雌激素功能下降出现的不适症状有因果关系；本病例“构成三级丁等医疗事故，医方负次要责任”。2010年5月31日，法院限令该医院于15日内提交其曾向某市医学会提交的《术前告知记录》，但该医院一直拒绝提交，法院最终对《医疗事故技术鉴定书》中“医方负次要责任”的结论未予采信。
法院审理后认为，该医院在变更原拟定手术“子宫全切术”为“子宫切除术﹢双侧附件切除术”时未履行告知义务，切除患者双侧附件也缺乏合理的依据和理由，客观上对患者身体造成了损害，应当承担全部责任,故判决医院赔偿王某残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计74582.76元。宣判后，双方均服判息诉，并已实际履行。
案件分析:结合上述案件事实及判决，可以从以下几个方面进行分析：
一、医务人员要重视患者的知情同意权，严格履行告知义务。知情同意权是患者的一项重要权利，是患者在明白和知晓相关诊疗措施的风险、疗效、并发症、替代方案等情况的前提下对是否接受有关诊疗措施及接受何种诊疗措施进行选择的权利，也是赋予医务人员的医疗加害行为以合法性的重要依据。知情同意权包括知情权及同意权，前者是后者的前提，后者是前者的结果。只有充分保障了患者及患者近亲属的知情权，即将诊疗行为相关的风险、疗效、并发症、替代方案等情况告诉患者或近亲属，患者或近亲属才有可能作出是否同意诊疗方案的选择。与患者一方的知情同意权相对应的就是医疗机构及医务人员的告知义务，即医务人员在实施诊疗行为时必须严格按照法律法规的规定，依据诊疗行为的类型和风险程度等因素向患者或近亲属告知相关事项。这项义务是法定的义务，不是可为可不为的，而是必须遵照执行的。如果医务人员未履行告知义务，且造成了患者的损害结果，那么医疗机构及医务人员就要按照《侵权责任法》第55条的规定承担赔偿责任。
本案的情况就是如此，医院告知了患者子宫肌瘤的治疗措施，向患方说明了子宫全切术的相关情况，因此在子宫全切术方面履行了告知义务。但是医院在手术过程中擅自决定同时切除患者的双侧附件，则没有向患方履行告知义务，既没有事先进行告知，也没有在手术过程中进行告知，因此就违反了告知义务，且这种义务的违反还造成了患者双侧附件被切及术后雌激素功能下降引起不适症状的后果，因此医疗机构就必须承担相应的赔偿责任。
在类似的情况下，医务人员正确告知的做法可以有两种，一种是事先告知，即在术前的告知书中将术中可能根据手术所见改变术式的情况予以提前告知；一种是术中告知，即在手术过程中根据手术的具体情况暂停手术，然后向患者或患者近亲属进行告知。实践中，将这两种告知相结合运用会比较好，既在事先进行概括性的告知，又在术中根据具体情况进行专门告知，将更加有利于保障患者一方的知情同意权。这种相结合的告知方式在患者术前、术中诊断差异较大，术式改变较大的情况下尤为必要和重要。
二、医务人员必须妥善书写和保管病历资料，严禁伪造、篡改病历资料。病历资料是记录患者医疗过程方方面面内容的重要载体，具有重要的教学和科研用途，而且随着医疗纠纷的增加和相关法律规定的完善，病历资料越来越具有证据的作用，而且是整个医疗纠纷民事诉讼中至关重要的证据。从《侵权责任法》中医疗损害责任的相关规定来看，病历资料就具有非常重要的作用，该法第61条从正面规定了医疗机构及医务人员应按照规定妥善书写和保管病历资料，并允许患者查阅和复制，第58条还明确规定了隐匿、拒绝提供、伪造、篡改或者销毁病历资料应当承担的法律后果，这些规定都对医疗机构及医务人员对病历资料的书写、保管等方面提出了较高的要求，并通过对法律后果的明确规定来保证实施。实践中，有的医疗机构及医务人员出于隐瞒事实、掩盖过错的目的经常会对病历资料进行“整理”、“完善”，其实质就是对病历资料的伪造、篡改，这样的行为在实践中比较常见的，但是其后果也是很严重的，一旦发生医疗纠纷，这些行为将带来严重的不利后果。
在本案中，医院在医疗纠纷发生后，为了掩饰没有对患者一方告知双侧附件切除的事实，便伪造了王某丈夫的签字并篡改了病历资料，还坚称患方曾在《术前告知记录》上签字认可该手术方案，这样伪造和篡改病历资料的行为性质是很严重的，从行政法上属于违反《病历书写基本规范》的违法行为，从民事法上也属于违法行为，需要承担相应的侵权责任。本案中医院称患方签字认可手术方案，但是在法院要求其出示该《记录》时又拒绝提供，明显是出于掩盖不利事实的目的，因此法院据此认定医院承担全部责任也是恰当的。

三、认定医疗损害责任成立必须满足侵权责任构成的四个要件。按照《侵权责任法》的规定，侵权责任的构成须满足四个要件，即有损害后果，违法行为，因果关系和过错。医疗损害责任的构成同样需要满足上述四个要件，而且缺一不可。对本案的事实进行分析，患者王某双侧附件被切除，且术后因雌激素水平下降而造成一系列不适症状是损害后果，医务人员未履行告知义务且伪造、篡改病历资料是违法行为，而这种违法行为和损害后果之间存在引起与被引起的关系，也就是具有因果关系，且医务人员在实施双侧附件切除术时存在考虑不够周全、适应症把握不够严谨的问题，也就是具有过错。因此，本案中医务人员的行为构成医疗损害责任，理应承担相应的赔偿责任，法院据此判定医院赔偿患者7万余元的费用也是恰当的。