医保报销的医疗费是否属于医疗侵权赔偿范围

在医院有过错致使患者受到侵害的赔偿案件中，虽然患者的部分医疗费用已经由基本医疗保险报销，但仍要求医院赔偿该部分医疗费用，此时法院是否应当支持其诉讼请求？其实，这样的情形在实践中并不罕见的，然而如何处理却值得我们认真思考一番。本文对近期在患者安全委员会微信群中的讨论意见综述如下。
一、问题提出的相关案例及判决结果
患者已经由医保报销的医疗费用，患者是否有权主张赔偿，法院是否应当支持该诉讼请求，这一问题的提出是基于下列两个真实案件。
在内蒙赤峰市和吉林长春市发生的两起医疗损害赔偿案件中，原告（患者）主张称：“因侵权责任法及相关司法解释规定的几种可免除或减轻侵权人情形中并不包括医保报销，现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费用再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权，事实上受害人报销部分医疗费的行为也没有加重赔偿义务人的赔偿责任；医疗保险待遇是基于个人长期缴纳医疗保险而享受的，与侵权责任是不同的法律关系。医疗保险是患者履行缴费义务后享有的权利，故不应在赔偿数额范围内扣除社保报销费用”。而被告（医疗机构）抗辩称：“原告已经通过医保报销了部分医疗费用，即已经获得了利益，而原告主张获得双倍利益没有法律依据，故主张只赔偿患者实际支付的费用，即医保报销之外的费用”。
对于这类案件的判决，一审法院赤峰市红山区人民法院认为，原告（即患者）的部分医疗费用已经在赤峰市红山区人力资源和社会保障局按规定予以报销，对原告主张的已经报销的医疗费用不予支持。而在二审中，赤峰市中级人民法院认为一审未支持原告主张的已经报销的医疗费用适用法律欠当，社保报销部分是投保人按规定履行了缴纳相关费用后而享有的社会福利权利，并不因此减轻侵权人的民事赔偿责任，故支持了原告的诉讼请求。
长春市中级人民法院在二审中认为：患者请求的医疗费应以个人实际支付为准。其已参加了长春市基本医疗费用部分已由国家统筹基金支付，不属于个人实际支付的范畴。根据“损失填补”原则，对患者主张不予支持。而该中院再审认为：患者为了分散自己将来面临的医疗费用风险，缴纳费用办医保，在发生医保事项时，医保基金依约支付，这属于社保机构合同义务的履行。医保合同义务的履行与医院侵权赔偿责任的承担二者并行不悖。得到医保支付有合同上的依据，不构成不当得利。如果该医疗机构按照现金支付部分为基数承担责任，无异于该医疗机构侵权造成的后果由医疗保险基金承担，进而由患者承担。民法上的损失填补原则，就侵权法而言，是侵权人赔偿因自己侵权行为所致损失，就合同法领域而言，是违约方赔偿守约方因违约行为所致损失，这种原则的适用应当限制在各自部门法范围之内。此案中社保支付只是合同约定义务的履行，不属于违约赔偿。原判因患者个人投保行为而减轻该医院的侵权责任不当，其赔偿额的计算基数应为患者侵权所支出的全部医疗费。
可以看出，在这类问题的处理上，司法实践中各地、各级法院在判决结果上是存在争议的，但就此两案件最终判决来看，均支持患者主张有过错的医院赔偿已经通过基本医疗保险报销的医疗费用。
二、产生争议的法律基础
（一）医疗机构存在过错所应承担的侵权责任
已经达成共识的观点是，这类问题的发生条件是由于医院存在过错而导致患者受到损害，医院应当就其过错行为承担相应的责任。依据为我国《侵权责任法》第54条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。
（二）社保部门不应支付该医疗侵权产生的医疗费
大多数网友明确表示，根据我国《社会保险法》第30条第一款第二项规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；第二款规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
这类案件中，由于医院存在过错，故其应承担相应的赔偿责任，而此部分医疗费用不应由基本医疗保险承担，如果基本医疗保险承担了部门医疗费用，相关部门有权向存在过错的医院追偿该医疗费用的权利。
这也是该类案件在司法实践中法院支持患者诉讼请求的原因所在。
（三）医疗机构不能因医保报销而免除赔偿责任
有网友提出，按照我国的医保报销制度，一般情况下，医保患者在医院实时结算，不用再去医保中心报销，所以在此类纠纷发生之时，原来医保承担的医疗费用往往已经报销完毕，而此时患者在起诉时，不能认为部分费用已经报销而减轻或免除医院应当承担的赔偿责任。
正是由于对该费用的现实处理情况和对法律规定的理解不同，从而造成了不同法院有不同的处理结果。
（四）不支持双倍赔偿
更有网友提出，当法院支持患者主张的已经基本医保报销的相关费用时，就意味着在该部分医疗费用上患者实际取得了双倍的赔偿。由于我国《社会保险法》第30条的规定，患者从医保中获得的部分医疗费用属于不当得利，不支持其在此费用上获得双倍的赔偿。
可以说，对于由谁支付该医疗费用的争议并不大，因为医院有过错而理所应当的承担相应的赔偿责任，但对于基本医保和医院如何支付以及如何追偿该医疗费用是存在争议的。
三、当前司法对医保报销医疗费用的判决情况
按照我国的医保报销制度，一般情况下，医保患者在医院实时结算，医保报销通常在医院赔偿之前，而患者在获得医保报销的医疗费之后仍向法院起诉要求医院承担侵权责任，赔偿全部医疗费用时，可能会出现以下几种情况。
（一）法院判决医院赔偿全部医疗费用
按照我国侵权责任法规定，法院支持患者主张的实际支付费用，实际支付费用既包括患者在就医过程的中的现金支付，也包括其购买医保而获得的医保报销的费用。从开篇案例中两个法院的判决结果看，法院最终支持了患者请求，由医院赔偿患者全部的医疗费用（包括已经由基本医保报销的部分）。
由于患者获得了本不应由基本医保承担的部分医疗费用，有观点认为这种行为属于不当得利，从严格意义上讲，患者的此种做法，存在骗保的嫌疑。而医保部门由于支付了不该支付的费用，其应当享有向患者追偿的权利。但在实践中，医保通常不会去请求返还，而使得患者会得到双倍赔偿。
（二）法院判决医院承担医保报销之外的费用
按照现行法律法院不能拒绝判陪这部分费用，因此有观点主张完全可以用证据，即票据来引导赔偿，通过票据原件避免患者获得双倍赔偿的情况。对于医保报销的费用，患者在就医后无法取得该部分费用的发票原件，如果患方不能提供发票原件，仅出示该费用的发票复印件或者医疗费用清单并不能证明其经济损失，故法院不应支持其诉讼请求。在这种情况下，患者并没有不当得利，而医保部门实际承担了医院应当承担的赔偿责任。
有观点主张，医保部门应当行使追偿权，向医院追偿已经由其报销的医疗费用，但医保部门通过起诉医院或是何种方式行使该权利并不明确。因此，有观点主张，在患者起诉医院时，法院可以追加医保部门加入诉讼，以便其追偿权的及时行使。
还有观点主张，在此问题处理上，法院可以借鉴北京市医调委的做法。北京市医调委要求如果病人不撤回在医保报销的原件，医疗费只按未报销部分予以计算。法院让患者从医保撤回发票提供给法院，其再根据票据原件予以判决。
但是，由于医保患者在医院实时结算，所以医疗费的发票原件一般情况下都在患者手中，上面显示患者的医疗费及自费情况。少数患者如果涉及二次报销，报销单位也会提供二次报销后的清单或者说明，尽管不是发票本身，但一般是原件，法院一般采信。但报销的方式以及发票的情形比较复杂，社会医疗报销种类、门诊与住院诊疗、本地与外地诊疗等，医保的报销方式均有不同。这个问题需要进一步拓展研究。
（三）医保与法院的对接问题
大多数网友明确表示，不论法院如何判决，有一个重要的问题需要解决，即医保部门与法院的对接问题。医保如何知道法院诉讼和赔偿情况？虽有法官表示，其会在判决之后通知医保部门，由于缺乏明确规定，这一做法是否是常态、是否有实际效果，目前无法判断。
四、总结
通过本次研讨，关于医保报销的医疗费用患者再起诉赔偿的，法院裁判是否支持，由于法律规定过于原则，且医保费用支付现实情况复杂，各法院做法不同。但可以明确的是，法院不考虑现实情况而判决医院赔偿已经报销的医疗费用，虽然在法律上有相应的依据，但并不合理，且患者有骗保、不当得利之嫌。因此，法院的裁判应当进一步考虑各种社会影响因素，在协调医保管理单位的情况下做出公正裁判。