一直以来,购买保险都是大家防范重大疾病及意外伤害为生活增加安全系数的重要途径。面对目前新冠肺炎感染人数不断增多、疫情严峻的形势,广大民众对医疗保险都会有诸多疑问!若感染新型冠状病毒肺炎,自己购买的保险是否可保?受新型冠状病毒肺炎疫情影响而未按合同约定交纳续期保费,保险公司是否应该承担保险赔付责任?提交保单并交纳保险费后因保险人或代理人自身原因未及时对投保单作出处理,是否可以理赔?由于保险合同发生争议,投保人如何收集证据?本文结合法律法规及保险业的最新规定,对以上问题加以阐述。
一、对于购买了商业保险(医疗、意外、人寿、重疾)的人员,哪些险种可以获得赔偿?
根据《中华人民共和国保险法》第二条:保险是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
投保人与保险人依据双方签订的保险合同履行各项义务。如发生保险事故,投保人与保险人应严格按照双方有效的保险合同处理赔偿事宜。
为了防范患病及意外伤害,市场上大部分人购买了以下商业险:人身意外伤害保险、人寿保险、重大疾病险、商业医疗保险。现根据新型冠状病毒感染肺炎疫情的出现,对各险种作出以下分析:
(1)人身意外伤害保险
即人身意外伤害保险,是指在约定的保险期内,因发生意外事故而导致被保险人死亡或残疾,支出医疗费用或暂时丧失劳动能力,保险公司按照双方的约定,向被保险人或受益人支付一定量的保险金的一种保险。所谓意外伤害是指非本意的、外来的、不可预料的原因造成被保险人的身体遭到严重创伤的客观事件。
由于新型冠状病毒感染肺炎属于疾病,不属于意外伤害,因此人身意外险不予赔付。
(2)人寿保险
人寿保险是人身保险的一种,以被保险人的寿命为保险标的,且以被保险人的生存或死亡为给付条件的人身保险只有达到身故或者合同约定的残疾标准才可赔付。
(3)重大疾病险
重大疾病险,是指由保险公司经办的以特定重大疾病,如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为风险发生时,当被保险人达到保险条款所约定的重大疾病状态后,由保险公司根据保险合同约定支付保险金的商业保险行为。
重大疾病险只能赔付保险合同中约定的疾病,并且要达到相应的赔付条件。重大疾病险均按照合同约定的重大疾病目录进行赔偿,一般而言,本次新型冠状病毒肺炎不在保险条款明确约定的重大疾病之列,不能按照已约定的病种进行赔付,但保险公司有专项说明或公告,明确将新型冠状病毒肺炎纳入重疾承保范围内除外。此外,如果是因新型冠状病毒感染肺炎引发了保险条款约定的其他重大疾病或者达到某种疾病状态,如深度昏迷、慢性呼吸功能衰竭等,则可以理赔。若买的是带身故责任的重疾险,在医治无效身故后,重疾险的身故也可以予以赔付。
2020年2月6日财政部在发布会上也作出对确诊患者个人负担费用实行财政兜底,中央财政补助60%。2020年2月6日下午,西安市政府新闻办召开西安市新型冠状病毒感染的肺炎疫情的联防联控工作第六场新闻发布会上,西安市作出“对于按照卫生健康部门新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案确定的确诊和疑似患者(含异地就医患者)医疗费用,在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由财政予以补助,即患者救治不需要个人自付。”那么投保人在符合相关条件,未能获得商业保险赔偿情况下,也可获得政府的免费医疗。
(4)商业医疗保险
商业医疗保险是由保险人以及投保人与保险公司签订保险合同,被保险人自愿购买的医疗保险产品。对于感染新型冠状病毒感染肺炎的赔付,在社会医疗保险赔付后产生的其他医疗费用,可以获得保险公司的赔付。如确诊前发生的医疗费用、门诊住院费用社会保险报销差额、住院补贴等,均可依据保险合同得到赔付。
根据泰康人寿的公告,泰康人寿明确表示,根据泰康人寿医疗险的保险责任和责任免除,新型冠状病毒引起的肺炎属于泰康人寿医疗险的赔付范围。
二 、投保人受新型冠状病毒肺炎疫情影响而未按合同约定交纳续期保费,保险公司是否应该承担保险赔付责任?
《中华人民共和国保险法》第36条规定:“合同约定分期支付保险费的,投保人支付首期保险费用后,除合同另有约定外,投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付档期保险费,或者超过约定的期限60日未支付当期保险费的,合同效力中止,或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”
由此可见,只要投保人在合同规定的期限到来后60日内交纳了保险费,保险合同就继续有效;在这60日的宽限期内,被保险人一旦发生保险事故,保险公司仍要承担保险责任。但在给付保险金时,应扣除当期应交的保险费。
三 、投保人提交保单并交纳保险费后因保险人或代理人自身原因未及时对投保单作出处理,是否可以理赔?
根据《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第四条:“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费,尚未作出是否承保的意思表示,发生保险事故,被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任,符合承保条件的,人民法院应予支持;不符合承保条件的,保险人不承担保险责任,但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的,应承担举证责任。”
投保人如符合承保条件的,保险人应给予理赔。江苏省抚州市中级人民法院审理新华人寿保险股份有限公司抚州中心支公司、南城县金诚户外工艺家具厂保险合同纠纷二审做出(2019)赣10民终970号判决书,就南城县金诚户外工艺家具厂交纳保费后未出保单即发生保险事故,认定保险公司存在过错,判决保险公司赔偿保险金。
四 、在投保人感染新型冠状病毒肺炎后,由于保险合同发生争议,如何收集证据?
(1)证明保险关系有效存在的保险合同,如保单正本、补充协议等。
(2)申请人合法身份证明材料,如自然人的身份证、军官证等。
(3)及时履行了保险费的相关证据,如交费收据、转账凭证。
(4)已及时通知保险人发生保险事故的证明。
(5)提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,如人寿保险中的死亡证明、丧葬费、健康险中的住院费、误工费、医疗费等。
(6)其它证据。
五 、新型冠状病毒肺炎疫情发生后,保险公司相关政策调整及理赔。
2020年2月3日银监会财产险部下发的《关于做好财产保险业新型冠状病毒感染肺炎疫情保险理赔服务和保险产品开发有关工作的通知》中指出,各财产保险公司可在重疾险等短期健康保险产品中,扩展承保新型冠状病毒感染肺炎责任,为保险消费者、特别是广大医护人员提供保险保障。
人身险部《关于做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控人身保险服务工作的通知》也提到,支持各人身保险公司在风险可控的前提下,在疾病险、医疗险等产品中针对新型冠状病毒感染肺炎客户取消等待期(观察期)、免赔额、定点医院等限制;此外,支持将意外险、疾病险等产品的保险责任范围扩展至新型冠状病毒感染肺炎等。
(1)新华人寿保险
新华人寿保险为了应对新型冠状病毒肺炎理赔启动了紧急预案,推出了8项服务举措,其中第四项:无保单办理赔。被冠状病毒感染的客户,无需提供保单即可申请理赔,由理赔服务人员主动协助核实验证客户身份,病历等理赔资料可由理赔服务人员主动与医疗机构联系、获取,拍照免交原始单证。第五项:开通预付服务。对于就诊资金有压力的客户,公司主动由理赔服务人员为客户预付理赔款项,解决客户实际困难,更好地发挥保险保障作用。第六项:取消医院限制。受到新型冠状病毒感染的客户,可就近就诊,不受条款约定的医院级别限制,确保客户及时接受医疗服务。
2020年2月7日新华人寿保险发布了《健康无忧重大疾病保险(宜家版)》等15款疾病保险产品保险责任扩展的公告,其中列明了保险责任扩展说明【合同生效后且保险责任扩展有效期结束之前,如被保险人经医院确诊新型冠状病毒感染的肺炎,且临床分型为重型或危重型的(详见本公告释义),本公司按保险合同基本保险金额的30%额外给付保险金,原保险责任不变。保险责任扩展有效期(2020年4月30日(含)之前,被保险人可享受上述保险责任扩展权益。】。及特别说明【1.在保险合同生效之日前,被保险人已经经医院确诊或疑似新型冠状病毒感染的肺炎,不属于保险责任扩展的范围。2.对适用产品不因保险责任扩展而上浮费率,且对保险责任扩展前的客户实行统一的理赔标准。3.合同生效后且保险责任扩展有效期结束之前,被保险人经医院确诊新型冠状病毒感染的肺炎的,无等待期。】。
2020年1月27日,新华人寿保险湖北分公司通过线上受理理赔,减免实物单证,顺利完成了理赔申请。通过多方协调,10000元理赔款在申请提交5分钟内支付到湖北患者账户。
(2)中国人民人寿保险
疫情发生后,人保寿险第一时间成立了处置工作小组,在重点地区安排专人负责该类患者的理赔服务工作,开通理赔绿色通道服务,对因新型冠状病毒肺炎引起的重疾、医疗或者疾病身故,共取消了以下五项限制:
一是取消条款等待期限制;
二是取消“特定传染病”免责限制;
三是取消费用补偿型医疗保险免赔额的限制;
四是取消医疗险案件就诊医院限制;
五是取消药品类别、自费用药等限制。
对于治疗中的重症患者可进行预付赔款或垫付医疗费服务。
2020年2月5日,在中国人保寿险获悉湖北省武汉市客户张先生感染新型冠状病毒肺炎不幸身故的消息后,人保寿险立即启动理赔绿色通道,启动快速赔付,当天即将50万保险金送到客户家属手中,完成新冠病毒感染肺炎第一起理赔。
在新型冠状病毒肺炎疫情发生后,保险业积极响应国家号召推出各项措施,严格按照保险合同约定履行各项义务,共同抗击疫情。部分保险公司在第一时间,向一线医疗人员赠送相应商业保险,免除一线人员后顾之忧。在此期间广大投保人也应积极乐观面对疫情,如出现保险事故,则应第一时间履行相应通知义务并做好收集证据准备,避免后期保险合同纠纷发生。
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作者:海普睿诚律师事务所来源:海普睿诚律师事务所

一直以来,购买保险都是大家防范重大疾病及意外伤害为生活增加安全系数的重要途径。面对目前新冠肺炎感染人数不断增多、疫情严峻的形势,广大民众对医疗保险都会有诸多疑问!