合理期待原则在保险合同纠纷中的适用

1947年，被保险人加内特向约翰汉考克人寿保险公司投保人寿险并支付了保费，保险代理人向加内特出具了 一份“附条件保费收据”，上面载明：“被保险人须经健康体检合格并经保险人核保及批单后，本保险合同方能成立”，但其后加内特于体检后尚未经保险人核保和批单就不幸离世。
保险公司认为：本案保险合同尚未完成全部的核保程序，故其不应承担保险责任；
原告则认为：被保险人已根据“附条件保费收据”和双方实际的投保情况而对保险金产生了合理期待，保险公司应予理赔。
上述案例是美国保险法上的一个著名判例，该案中，法庭多数意见认为“附条件保费收据”中表明的意图并不清晰明确，最终适用疑义条款解释规则，作出了有利于原告的解释，原告主张得以支持。
疑义条款解释原则在我国保险法的体现
《保险法》第三十条：
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当适用有利于被保险人和受益人的解释。
但该案的罗伯特.基顿法官坚持认为：“附条件保费收据”所载明的内容并非模糊不明，当中所约定的合同要经保险人核保及批单后方能成立，这个约定的意思是明确的，本案不应适用疑义条款解释规则。实际上，法庭是运用了一种全新的法律观念——合理期待原则在指导本案判决。
1970年，罗伯特.基顿法官在总结美国过往典型保险判例的基础上，在《哈佛大学法律评论》上发表了一篇著名论文《在保险法上存在的与保单条款相冲突的权利》，明确提出了合理期待原则，罗伯特.基顿法官在文章中指出：许多保险纠纷的判决名义上分别以疑义条款解释规则、显失公平、公共政策、禁止反言等法理作为裁决的理由，但实际上体现了一种共同的理念和判断，这就是以满足被保险人的合理期待为导向。此后，该原则逐渐被英美等国家所接受，逐渐成为一种全新的保险合同解释原则。
按照理论上的一般定义，合理期待原则是指当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待作为出发点而对保险合同进行解释。
一般理解。区别于传统的合同解释规则，合理期待规则要求裁判者站在投保人或被保险人的合理角度来考察其对投保的合理期待，即使保险合同庞大繁杂的约定内容可能并不支持这种期待，只要作为一个理性的人预期保险合同会对其某种损失提供理赔，保险人就应该予以理赔，该解释方法并不以合同约定存在疑义作为前提。由于其理念上的极大突破，我国现行保险法暂未明确规定该种解释原则，但在个案裁判中，也存在裁判者适用该原则的情形。
案例摘自《保险诉讼典型案例年度报告第七辑》：
法院认为：杨某所投保险为重大疾病保险，而不是重大疾病治疗方式保险，以被保险人投保时的手术方式来限定之后被保险人患重大疾病时施行的手术，也不符合医学的发展规律。因此，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以被保险人对于合同缔约目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。综上，上诉人某保险公司上诉称应以合同明示条款进行判断重大疾病的理由不成立，本院不予支持。
（2016）鲁1002民初785号：
法院认为：被保险人在对自己所患疾病进行治疗时，有权选择对自身最有利的医疗方式。本案中，根据双方签订保险合同中对重大疾病中的“主动脉手术”的释义，“治疗主动脉疾病”是目的，而“开胸或开腹切除、置换、修补”是治疗的方法。至于治疗的方式是否需要开胸或者开腹由医生根据病人的病情及当下的医疗技术水平决定……要求原告接受开胸或剖腹手术治疗，无疑剥夺了原告选择更为安全、高效的手术方式的权利。 况且，投保人购买人身保险的目的在于发生意外或疾病的情况时能将风险降低，在保险合同明确约定被保险人所患疾病符合理赔条件情况下，被告以原告选择的医疗手段不符合保险合同的约定为由拒绝理赔，有违双方订立合同的目的，亦不利于保护被保险人的利益。故被告应当按照保险合同约定在保险金额范围内承担赔偿责任。
适用探讨。如前述案例，目前对于合理期待解释原则的适用多发生在人寿保险领域，尤其是关于“重大疾病”方面的投保。一方面，投保人并非专业的医护人员，难以充分了解合同载明的保险范围；另一方面，保险人可能在营销方式、保险广告、保险单标题、条款说明等方面对投保人存在误导。合理期待原则的适用对于在个案中保障被保险人利益无疑是有所帮助的，而适用的条件一般基于以下几点：投保人或被保险人对保险条款产生了合理期待且主观上并无过错，该期待也是客观合理的；裁判者在个案中认为保险合同履行的结果会使保险人获得不当利益；保险合同的内容是明确的，按照现有的解释方法可能还是会使得被保险人的合法权益无法得到保障。
但是对于该原则的适用，小编认为应予以严格限制：第一，保险法并未规定该解释方法，将其普遍适用于裁判案件显然不妥，但也不应排除在较为特殊的个案中予以适用；第二，“合理期待”本身较为依赖裁判者的主观判断，主观随意性的扩大容易使当事人的权利义务存在较大的不确定性；第三，不当的适用会过分加重保险人提示说明义务的责任，动辄以格式条款未予明确说明、显失公平等为由予以排除适用，也会损害保险规则的约束力。
广仲仲裁示范条款如下：
因本合同引起的或与本合同有关的争议，均提请中国广州仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。