医疗腐败犯罪研究报告（二）

接上篇医疗反腐｜医疗腐败犯罪研究报告（一）我们谈到医疗反腐国家&地方相关的法律法规及政策规定、医疗腐败的犯罪风险提示、医疗腐败常见的表现形式等，本次将从医疗腐败案件特点、典型案例、我国目前应对医疗腐败的政策三个方面对医疗反腐进行更为深入的阐述。
一、医疗腐败案件特点
1．案发环节较为集中
医疗腐败案件往往集中在医疗器械及药品采购、医疗保障、资金管理、行政审批、执法监督等环节。特别是采购环节，腐败问题尤为突出，采购给回扣已经成为医疗行业的“潜规则”。这些环节由于涉及大量资金流动和利益交换，容易成为腐败行为的温床。
2．利益输送方式和作案手段隐蔽
随着反腐败力度的加大，腐败分子反调查能力逐渐增强，利益输送方式和作案手段也变得更加隐蔽。例如，有些药品、医疗器械供应商采取支付课酬、在境外给受贿人及亲属购买保险等新型行贿方式逃避调查。同时，腐败分子与医药代表联系、收受贿赂等节点均注意隐匿自己的真实身份，如单线联系、事后删除联系的记录、使用亲友的银行卡等。
3．窝案串案多
医疗腐败案件往往不是孤立的，而是呈现出窝案、串案的特点。政府官员、医生、药剂师、医院、医疗设备和医药生产厂家和代理商等密谋串联，形成紧密相连的利益共同体。以医务人员收受回扣为例，供应商的药品进入医院并具有可观的使用率，除了获得医院、科室领导的许可外，还需得到医生的“认可”。这种利益链条的复杂性使得单一腐败案件往往牵涉众多人员和部门。
4．涉案金额巨大，影响恶劣
医疗腐败案件往往涉及巨额资金，不仅损害了国家和人民的利益，也严重影响了医疗行业的形象和公信力。腐败行为可能导致医疗资源的浪费、医疗成本的增加以及医疗服务质量的下降，进而影响到患者的生命安全和身体健康。
5．主观恶性较小，但危害极大
虽然部分医疗腐败案件的主观恶性可能相对较小，但其危害却不容忽视。医疗腐败往往容易造成的缺医少药、见死不救、婴儿夭折、医疗成本高看不起病等问题，与群众生命安全息息相关，容易引发社会矛盾，社会影响大、危害更深远。
6．腐败类型多样
医疗腐败案件类型多样，包括贪污型腐败、渎职型腐败、互惠型腐败和勒索型腐败等。不同类型的腐败行为在表现形式、作案手段和影响范围上均有所不同，但均对医疗行业的健康发展造成了严重阻碍。
7. 监管难度大
医疗行业的专业性强、信息不对称现象突出，加之腐败行为的隐蔽性，使得监管机构在发现、调查和惩治腐败行为时面临较大挑战。需要建立健全监管机制，强化跨部门协作，运用大数据、人工智能等技术手段提升监管效能。
二、典型案例
1. 赵某泽、赵某贪污案——卫生院院长利用职务便利伪造材料贪污医保基金
【基本案情】
2014年1月至2019年8月间，被告人赵某泽在领办某镇中心卫生院并任名誉院长期间，为骗取医保资金，利用经营管理卫生院职务之便，安排工作人员黄某超、张某华、钱某、吴某迎冒用具有执业医师资格的冯某功、乔某如、王某辉等人名义伪造住院病人病历，将住院病人真实使用的医保不能报销的药品替换成医保能报销的药品，并虚增住院病人所使用的医保范围内药品，用医保资金予以报销。安排闫某磊（另案处理）制作虚假购药发票374张用于平账，票面金额共2180万余元。被告人赵某作为卫生院副院长（主持工作）、法定代表人，明知其父赵某泽骗取医保资金，仍在范县参合农民住院确认单、范县新型农村合作医疗住院补偿票据、范县城乡居民医疗保险住院补偿票据上签字，用医保资金予以报销。二人套取医保资金1800万余元，已拨付至卫生院公共账户1600万余元，其中500万余元用于基础设施建设和医疗设备购置、更新，500万余元用于垫付2019年5至8月份病人住院费用，100万余元用于赵某泽和赵某购买家用汽车，80万余元用于赵某泽和赵某为自己和家人购买保险，90万余元留存在卫生院公共账户，其余用于赵某泽、赵某个人及家庭日常生活开支。案发后追回赃款580万余元。
【典型意义】
本案系卫生院院长利用职务便利伪造材料贪污医保基金的典型案例。根据最高人民检察院法律政策研究室《关于集体性质的乡镇卫生院院长利用职务之便收受他人财物的行为如何适用法律问题的答复》，经过乡镇政府或主管行政机关任命的乡镇卫生院院长，在依法从事本区域卫生工作的管理与业务技术指导，承担医疗预防保健服务工作等公务活动时，属于刑法第九十三条第二款规定的其他依照法律从事公务的人员。赵某泽与县医保局签订领办协议，领办卫生院并被任命为名誉院长，参与决策和管理，赵某被任命为副院长。领办后，卫生院保持公益性事业单位性质不变，所投入的资产为国有资产，所有权归国家，在县卫生局直接领导下，在卫生法律法规许可范围内，完成上级指令的公共卫生保障任务。赵某泽、赵某利用职务便利，侵吞、骗取医保基金，其行为已构成贪污罪。国家工作人员贪污医保基金等医疗领域腐败行为和违法违纪行为，不仅侵蚀党执政的政治根基，而且损害人民群众获得感、幸福感、安全感，应依法严肃惩处。
2. 高某诈骗案——医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金
【基本案情】
被告人高某系某医药科技公司医药代表，负责推销公司用于治疗肺癌患者的药品，每销售一盒，提成200元至300元。2018年10月，该药纳入国家医保目录，医保报销的条件是相关基因检测结果为阳性。患者李某诊断为肺癌，手术后自费购买该药。2020年7月，高某找到李某，联系检测机构为李某做基因检测，检测结果为阴性。2020年8月至2021年2月，高某明知国家肺癌用药政策，在北京朝阳中西医结合急诊抢救医院等地，以编造患者基因检测阳性结果的方式，使患者通过医保报销开药，造成医保基金支出8万余元。高某退缴全部被骗医保基金。
【典型意义】
本案系医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金的典型案例。医保基金是公共资源，是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。国家建立健全医疗保障制度，是为了最大范围覆盖需要医药服务的广大人民群众，医保基金一旦出现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致无钱看病的现象。医保基金的有限性和普惠性决定其无法覆盖所有药物，通过规定医保报销药品名单和设置准予报销条件，才能有效实现医保基金使用的普惠化和持续化。通过篡改检测报告等虚假方式，将不符合医保报销条件的药物进行报销，挤占了本该用于大多数参保人的公共资源，属于违法犯罪行为，依法应予打击。本案中，高某系医药公司医药代表，为达到销售药品以获取业绩奖金目的，私自接触患者，伪造虚假的基因检测阳性报告交给患者，使不符合医保报销政策的患者通过医保报销开药，造成医保基金损失。其行为实质上是通过患者医保报销，由医保基金支出购买其销售的药品，依法应认定为诈骗犯罪。
3. 杨某侠贪污案——利用报销审核职务便利贪污医保基金
【基本案情】
被告人杨某侠系湖南省洪江市某中心卫生院职工（集体职工）。2019年初，杨某侠利用负责城乡居民医疗保险报销审核工作职务便利，从本院防疫专干处获取每月上报的本乡农村居民死亡人员名单信息，通过医保报销系统查询死亡人员本年度报销金额和剩余报销额度，根据余额确定准备套取的金额。随后，杨某侠找医院的临床医生开具相应金额的医疗处方，进行缴费操作、打印收费票据后，再在医院收费系统里进行退费冲账。因卫生院发票管理不规范，对已做退费处理的收费票据不需要进行作废登记，杨某侠将实际上已在医院收费系统退费的票据和医疗处方录入城乡居民医保报销补偿系统，自动生成可报销补偿金额后，杨某侠利用卫生院收费管理漏洞，从收费室收到的现金中拿出（领取）相应金额的报销补偿资金，据为己有。2019年1月至2021年4月间，杨某侠采取上述方式，套取174名已死亡人员城乡居民医保报销门诊费用共计6万余元。杨某侠已全额退赃。
【典型意义】
本案系医保报销审核工作人员利用医保报销审核职务便利贪污医保基金的典型案例。杨某侠所在的洪江市某中心卫生院系差额拨款事业单位，杨某侠负责城乡居民医保报销审核，依法以国家工作人员论。杨某侠利用医保报销审核职务便利，制作虚假材料，套取已死亡人员城乡居民医保报销门诊费用，数额较大，其行为已构成贪污罪。杨某侠作案时间长达二年而未被发现，反映出部分医药机构及医保经办部门在医保基金使用、监督、审核工作中存在漏洞，暴露出部分医保经办机构工作人员法律意识淡薄、职责权力边界认识不清。本案提示医保审核、监督等行政部门工作人员要审慎履职，切莫以身试法。
三、我国目前应对医疗腐败的政策
我国当前对公立医院医疗腐败有遏制作用的政策制度主要有七项，是基本药物制度、国家组织药品集中带量采购、医药流通“两票制”、院务公开制度、医药购销不良记录制度、不收送“红包”协议书和医疗机构廉洁从业行动计划。
1. 基本药物制度
基本药物制度是指为了满足基本医疗的需求，公民可以公平获得，收录到基本药物目录之中的药品，且剂量和型号适宜，价格合理，供应充足。规定要求公立基层医疗卫生机构（即政府举办二级及以下医疗卫生机构）必须全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构按规定的比例使用基本药物，并且在同等条件下要优先选择使用基本药物。制度中的一项重要内容是要求对基本药物实行零加成销售，此举触动了公立医疗机构“以药养医”的传统模式。
2. 国家组织药品集中带量采购
国家组织药品集中带量采购是根据政府部门的决策部署，按照“国家组织、联盟采购、平台操作”的总体思路，采取带量采购、量价挂钩、以量换价的方式，与药品生产企业进行谈判，在严格保证质量的前提下，达到降低药品虚高价格，减轻患者医药费用负担。
3.“两票制”
“两票制”是指药品从生产企业到流通企业，再从流通企业到医疗卫生机构各开一次发票。在此之前，我国在医药流通环节上主要采取的是“多票制”，药品生产企业首先开票给代理商，经过多层代理后，代理商再开票给药品流通企业，接下来再由流通企业向医疗机构开票，最后患者通过医疗机构得到药品。“两票制”的推行实际上导致了末端的分销商需要直接向药品生产企业进行采购，此举砍去了中间多层级的药品代理商的代理过程，目的在于减少药品流通环节，规范药品流通领域秩序，避免“层层加价”等中间环节推高药价。
4. 院务公开制度
医疗卫生机构应当公开法律、法规和各项规章制度规定带有强制性要求公开的医疗服务与公共卫生相关信息，同时还包括取得的各类资质信息和社会公众需要的服务类信息。医疗机构推行公开制度可以加强政府的监管，有助于提高医疗服务水平，保障公民大众对于医疗机构医疗卫生服务工作的知情权和监督权，增加医疗机构透明度减少暗箱操作，缓解信息不对称的局面，降低腐败行为发生的概率。
此外，还有医药购销不良记录制度、不收送“红包”协议书和医疗机构廉洁从业行动计划等措施，各项政策相辅相成，共同打击医疗领域腐败行为。