保险空白期发生事故的赔付问题

来源:广州仲裁委员会

文章摘要
孙某在某保险公司投保人身保险,其签订了投保书并缴纳了首期保费。然而,在体检完成不到12个小时,孙某便不幸遇害身亡,此时保险公司尚未签出保险单。保险公司是否应该承担保险责任?

孙某在某保险公司投保人身保险,其签订了投保书并缴纳了首期保费。然而,在体检完成不到12个小时,孙某便不幸遇害身亡,此时保险公司尚未签出保险单。保险公司是否应该承担保险责任?
这是发生在2002年的孙某诉信诚人寿案,当时引起了社会广泛关注。在缴纳了保费直至保险合同成立或生效的这段“保险空白期”,发生保险事故的,是否应该赔付、法理基础为何,成为热议的话题。针对上述保险空白期,我国保险行业协会曾出具文件,倡导保险公司在空白期对被保险人提供临时保险。直至2013年,最高人民法院颁布《保险法司法解释二》第四条规定:
保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费,尚未作出是否承保的意思表示,发生保险事故,被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任,符合承保条件的,人民法院应予支持;不符合承保条件的,保险人不承担保险责任,但应当退还已经收取的保险费。
保险人主张不符合承保条件的,应承担举证责任。
根据我国合同法的规定,合同以要约和承诺的方式订立。根据《保险法》第十三条第十四条的规定,投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
一般来讲,保险合同自保险人签发保险单,作出承保的承诺时成立,除附条件或附期限外,自成立时生效。投保人是否交费,并不是保险合同成立或生效的要件。那么,在保险合同生效前,以收取保险费作为保险公司应当承担保险责任的条件,法理基础为何?
合理期待原则
合理期待原则是美国保险法上的一项原则,由1947年的加内特诉约翰汉考克人寿保险公司案发展而来,在基顿法官的论文中得到充分阐述,“就投保人和未来受益人来说,他们对保险合同条款的客观上合理的期望应当被满足,即使通过深入研究保单条款可以发现保单条款其实并不保障他们的期望”。由于投保人在经济能力、专业知识和谈判能力上相对保险人来说均处于劣势,从衡平的角度,其对能够获得赔偿的合理期待应该得到保护。
对价理论
根据对价理论,保险合同的当事人之间存在合理有效的对价关系,在保险人预收保险费的情况下,其应支出相应对价,即在空白期发生保险事故时承担保险责任。如保险人在空白期坐享保险费而不承担任何风险,有违对价原则。在符合承保条件的前提下,将保险人因提前收取保费而将承担保险责任的时点提前,并没有违背保险精算的基础,未加大保险人的风险,不会造成保险人责任的加重,本质上也不会违背保险人的真实意思。
诚实信用原则
在依通常情况应该承保的情况下,即《保险法司法解释二》第四条所说的符合承保条件,若因眼见已发生保险事故,则变为不同意承保,以此规避保险责任,等同于以不正当行为阻止条件成就,也不符合诚实信用原则。
《保险法司法解释二》第四条设定的空白期赔付规则,实际产生了保险责任的追溯效果。该条款属于强制性规范,即当事人并不能通过约定排除该条款的适用,除非双方的约定能够更加有效保护投保人的利益。
如何界定符合承保条件?
从上述分析中可以看出,只有在符合承保条件的情况下,使保险责任追溯至缴纳保费时才不会造成投保人和保险人利益的失衡。但如何判断符合承保条件,由于司法解释并未作出详尽的规定,成为实践中的难点。
符合承保条件有两种判断标准,第一种是主观标准,即按照保险人内部程式化的核保规范进行判断,第二种是客观标准,即按照保险行业通常的标准进行判断。有人主张,从尊重保险人的核保权的角度,应该按照单个保险人的承保条件进行判断。
但小编认为,应采纳客观标准,按照行业的通常标准,发生争议时甚至可以求助于保险行业协会的专业意见。这首先是因为保险人的内部操作对于投保人来说是不可知的,以内部约定对抗外部人不符合法律一般原则;其次,空白期的追溯制度所保护的合理期待,是一般人在通常情况下的期待,应按照行业通常标准而不是保险人的个别标准。比如保险标的风险系数虽然超过了一定的标准,但通过提高保险费率就可以承保的情况,应该视为符合承保条件。北京高院2004年发布的关于审理保险纠纷案件的指导意见也采纳了此种见解。
另外,在证明是否符合承保条件时,由于举证能力的不对等,司法解释作出了举证责任倒置的规定,即由保险人证明不符合承保条件,否则应由保险人承担不利后果。

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