危险的危险：对精神障碍者强制医疗中“危险性”原则的批判

摘要：很多国家精神卫生立法在强制医疗入院标准方面都适用了“危险性”原则，我国《精神卫生法》也在其列。但“危险性”原则是基于三个错误的假设：其一，多数人认为，精神障碍者的暴力行为的频率及可预测性使精神障碍者应该被强制医疗。而实际上，大部分暴力行为都是由没有精神障碍的人行出的，而且没有证据证明精神障碍者的暴力行为比无精神障碍的人群要容易预测。其二，多数人认为，精神障碍者是否存在伤害他人的危险，是可以得到专业医生可靠的评估的。而实际上，伤害危险是没有可靠地评价方法。其三，多数人认为，“危险性”原则会保护精神障碍者和社区免受伤害。而实际上，“危险性”原则可能会增加精神疾病对患者的伤害和较大程度增加社区危险的风险。呼吁参考Large及Richardson的观点及苏格兰精神卫生立法的实证经验，在“危险性”原则基础上补充“拒绝治疗的能力”评定作为精神障碍者强制医疗入院标准。
关键词：精神障碍；精神卫生；强制医疗；“危险性”原则；“治疗需求”原则；“拒绝治疗的能力”。
一、“危险性”原则的定义
“危险性”原则是许多发达国家精神卫生法律的一个组成部分。美国、澳大利亚的各个州，以及欧洲多数国家的精神卫生法律[1]，以及以色列、俄罗斯、加拿大和中国台湾等国家或地区也都有严格的“危险性”原则[2]。例如根据德国法律规定，只有当精神障碍者因发病，对自身、他人或者公共安全造成重大危害，且通过其他方式无法排除时，才允许对其进行强制医疗[3]。
在19世纪60年代之前，法律规定将患者送进精神病院仅仅是根据“患者有精神疾病，需要治疗”，即“治疗需要”原则[4]。然而在那段时间，一系列的复杂混合因素，包括反对精神病学和民权运动[5]、允许社区治疗等更加有效治疗方法的出现，使得这个民事收容引起了公众和法律的关注，进而这个以往看似有益处的方法似乎出现了问题[6]。
“危险性”原则分别于1964年和1969年被编进哥伦比亚特区和加利福尼亚洲的法律中[7]。然而，在美国广泛采用“危险性”原则源于最高法院对O’Connor v. Donaldson的决定[8]。这件事之后出现了争论，对没有危险的人采取这样的措施是违反宪法的，尽管这不是法院的意图[9]。
“危险性”原则一般被表述为：因为精神疾病,导致存在对他人或者自己迫近的实质的伤害可能性。通俗地说,即指有“自伤或者他害之虞”[10]。只有当不治疗会对精神障碍者者及他人构成危险时强制医疗才被许可即为“危险性”原则。“危险性”一直以来成为立法者干预精神障碍者的自由以及政府动用警察权的理由。早在19世纪以前,“危险性”原则已为各国实际运用,不过更多地是规定在行政法令或者国家政策中,具有“保安处分”之色彩。随着各地精神卫生法的相继之地制定颁布,及国际人权运动的开展,“危险性”原则开始在公法领域得到更多适用[11]。
二、我国《精神卫生法》确立的强制医疗入院标准——“危险性”原则
我国《精神卫生法》在第30条确立了我国精神障碍者强制医疗的入院标准：首先，诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者。《精神卫生法》明确首先被收入院的患者必须存在达到一定严重精神障碍之证据，即《重性精神疾病管理治疗工作规范》（卫生部，2012）确定的分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等六类精神疾病。只有对符合一定条件的严重精神障碍患者才能实施非自愿住院治疗，对一般精神障碍患者，实行自愿原则。
其次，该患者必须已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；或者已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险。第一种情况，是已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的。在这种情形下，患者病情严重，已经对自身产生了伤害或者有伤害的危险，再不住院治疗将产生更严重的伤害自身的后果，为了保护患者的生命、健康，需要对患者实施住院治疗。第二种情况，是已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。在这种情形下，严重精神障碍患者已经威胁到他人安全，产生了危害后果或者有危害的危险，再不住院治疗将给他人人身和财产安全带来更严重的后果，为了防止患者病情继续恶化，保护他人安全，需要对患者实施住院治疗。以上两种情形，具备其一即符合本法规定的非自愿住院治疗条件。
显然，我国《精神卫生法》入院标准为“危险性”原则。当然这里需要特别注意的是，“危险性”原则很可能在实施过程中有被随意扩大使用的危险。《精神卫生法》第30条所指的“伤害自身”与“危害他人安全”都应该理解为“生命威胁”或“严重身体伤害的可能性”，而轻微的身体伤害或者情感伤害都应该被排除在外。这里所指的危险，是指即将发生致命的危险[12]。典型例子就是，自杀和暴力侵犯。而且这种“伤害”或“危害”应是具有高度的“可能性”和明确的“紧迫性”。如果精神障碍者仅仅是一种单纯言语威胁,并无为了“伤害”或“危害”而进行的实质性准备行为,则不应强制收治。如果仅仅呈现出对自己或者他人的精神干扰，如行乞、街头流浪等,危险性并不明显,则应寻求其他替代措施(如门诊治疗、药物治疗等),而不应轻易地适用限制人身自由等强制性医疗手段。
判断某精神障碍者之行为是否具有“危险性”,比较主流的观点认为可以从下五个方面进行:（1）行为的类型(身体袭击、行为威胁、言语威胁、财产损害、无目的伤害)；（2）行为经常性；（3）行为的近期性(距离申请前多少天数)；（4）伤害方式(何种工具)；（5）行为目标(他人、自身、两者兼而有之)[13]。当然Appelbaum将当事人自身因素加入到了“危险性”原则中，比如一个患者行为能力受损[14]。而这一点实际是非常重要的。
三、“危险性”原则源于对危险的不公平评估
精神卫生法案中包括“危险性”原则依赖于这样的假设：患者有精神疾病，其实是否存在伤害的危险，而且是可以得到专业医生可靠的评估的[15]。人们往往认为，有足够的证据来确保严重精神疾病诊断的可靠性，然而Large和Ryan等学者去认为针对伤害危险没有得到可靠地评价方法[16]。
Way和他的同事根据录像记录的对送至急诊室的精神障碍者进行的评估，检查了高级急诊精神病医生之间评估的可靠性。尽管他们发现，对精神疾病的诊断呈现高度的一致，但是对于患者对自己和他人造成危险的风险评估却只有较低的可靠性[17]。
为了研究更直接的暴力风险，MacArthur精神疾病与暴力研究组使用构建好的采访结果来决定出院患者的暴力风险[18]。他们将精算模型应用于第二个队列人群中测试[19]。这项研究显示，低风险组患者的暴力风险是预期1%的9倍，而高风险组所犯的暴力事件比预期的少45%。尽管Monahan的计算方法敏感性和特异性分别只有70%和72%，有29%的患者被错误的分类。如果预测暴力风险模型用于一群住院患者，结果将更人失望。Monahan研究的出院患者有较高的危险暴力比率。所有患者中的18%和高危险患者中的35%在随访过程中被发现出现了暴力。考虑住院的患者往往具有较低的暴力比率基础，信号监测理论清楚地显示一种危险的预测可靠性降低了许多[20]。如果用于考虑住院的患者，被这种方法错误分类的人将更多。因此这个危险暴力预测的工具，按理说具有最好的证据基础，但实用性非常有限。
学者们发现，用评估工具预测谁有自杀的危险的初衷也并没有实现[21]。Pokorny描述了一个非常重要的前瞻性试验，这个实验基于住院时患者的情况来预测其自杀危险[22]。尽管大量的、反复的检查数据，学者们并没有发现临床症状和其他因素之间的组合有任何的临床实用性[23]。接着少数一些研究尝试了预测自杀的危险性。试图研究住院患者自杀预测信号的研究例外，但是即使在这些研究中想尝试自杀者和不想尝试自杀者有相同的人口统计学和临床特征。此外，自杀经常发生在风险较低期间[24]。
这些研究强调医生知道的，即使在理想情况下，精神病专科医生不能准确或精确预测患者伤害自己或是他人的风险。实际上，这将意味着如果不自主的住院决定是根据危险预测，如果这在现实中很普遍，精神病专科医生犯了安全错误，许多人被扣留医院表面上是因为未来可能具有风险，但是事实上他们可能永远不会有危险。
四、“危险性”原则存在法律上的歧视问题
将对本人或他人可能造成伤害的精神障碍者强制医疗，似乎无可厚非。然而，事实真的是这样么？如果这么理所当然，为什么欧美国家会争吵许久却都没有一个所有人可以接受的结论呢？目前各国精神卫生立法中关于对精神障碍者强制医疗的较为普遍之共识——“危险性”原则，真的就是正确的吗？精神障碍者强制医疗适用“危险性”原则是否存在歧视问题呢？
假设：有严重暴力倾向的甲、乙二人。甲没有精神障碍，他被关进监狱服刑。虽然他仍对他人构成危险，但服刑期满后他将被释放。乙患有严重精神障碍（假设患有双相情感障碍），他被收入封闭的精神病医院。只要他被认为对他人存在危险，他就会继续留在医院里。由此可见，同样危险的两个人：患有精神障碍的一个被无限期的关在封闭医院里，防止其对他人造成伤害；另外一个没有精神障碍的人服刑期满后就被释放了。
究竟是什么理由证明甲在服刑后获得自由，而患有精神障碍的乙却被无限期强制监禁是合法的？如果监禁乙的唯一理由是他仍对他人造成威胁，那么甲也应该继续被监禁。但是在甲服刑期满后继续监禁他是违反法律的。也许对甲乙二人进行风险评估更容易些，也许曾有过暴力行为的精神障碍者的风险系数更高；但是如果这些事实（如果他们可以算作事实的话）为无限期拘禁精神障碍者提供依据，那么如果精神正常的人对可预见的危险程度与有精神障碍的人一样大，拘禁他们就是合理的吗？对乙进行无限期拘禁的一个更合理的理由是：在他仍对他人造成威胁时，他自己可能同意被监禁。然而，这种理由未必足以解释类似的案例。说到底，乙也不一定同意被监禁。
也许有人会认为，患者乙的暴力行为的频率及可预测性使精神障碍者成为受特别对待的人群。可是，暴力行为的风险只有在精神障碍者中高发吗？而实际上，大部分的暴力行为都是由没有精神障碍的人行出的，而且没有任何证据证明精神障碍者的暴力行为比无精神障碍的人群（比如家暴及大量饮酒人群）还要容易预测[25]。就算暴力行为在精神障碍者中被证明，他们为什么要被逼迫接受预防限制，而家暴及大量饮酒的人不用被逼迫接受预防措施。
民主国家的犯罪制裁系统为我们常用的方法提供了很好的例子，以一个完全相反的方向实现。这些暴力犯罪的指控直到被证明有罪之前，均被认为是无辜的。“10个有罪的人逃脱比一个无辜的人遭罪更有好处[26]”。很少法律被允许监禁无辜的人，即使他们被确认将来可能对他人有进行伤害危险时。
更为可笑的是，“危险性”原则往往是将人格障碍排除在强制医疗之外，包括我国《精神卫生法》也是将人格障碍排除在严重精神障碍的六大类之外。这主要是人格障碍没有有效的治疗方法和手段。但是，人格障碍实际上是在诸多精神障碍中对社会很可能够成危险的，特别是“危险和严重的人格障碍” (DSPD，dangerous andsevere personality disorder)，即那些具有反社会型人格障碍（狭义的变态人格）和暴力行为史的人，由此提出要减少这些人造成的危险。1983年《英国精神卫生法》第4节此类精神病理性障碍定义为：“一种持续性心理障碍或功能丧失（不论是否有智力低于正常），常导致部分患者产生异常攻击行为或严重的不负责任的行为”。从这一定义开始补充了人格障碍仅会导致患者自己痛苦的可能性的传统描述，因而使人格诊断的涵盖面更加宽泛。[27]而“危险和严重的人格障碍”却被排除在强制医疗范围之外，这显然有悖强制医疗之目的[28]。
五、“危险性”原则并不是强制医疗必需的
民主国家的人们一般认为，只要不对他人造成伤害，每个人都可以做他们任何想做的事。在起草精神卫生法时，立法者经常认为，允许对不知情的精神障碍者进行治疗的条款意味着对他们自主权的限制。他们想在法律中包含“危险性”原则，是因为他们认为需要有正当的理由去干预患者的自主权。毕竟，他们认为只要对别人不造成伤害，每个人都应该可以做任何想做的事。如果这就是立法者所想的，那么他们的想法很有缺陷。
在很多情况下，精神障碍者拒绝精神病学方面的治疗确实是因为，他们的精神障碍剥夺了他们“同意治疗的能力”。他们没有做出考虑过的拒绝治疗之决定，他们也不能做出考虑过的拒绝治疗之决定。在许多拒绝治疗的情况下，精神障碍剥夺了患者清楚理解自己已经生病、疾病对他们的影响、以及他们会从治疗中获得好处的能力。假如患者没有同意治疗的能力，就不能认为通过拒绝治疗，患者实现了他们的自主权。因此，精神卫生法律对不能做决定的精神障碍者强制治疗，实际上也并没有侵害这些人的自主权。他们的自主权已经被他们的精神疾病剥夺。因为自主权没有进一步减少，所以没有必要去证明法律层面上忽略自主权是正确的，也没有需要让“危险性”原则成为辩护的理由。
当然，精神疾病不总是剥夺患者决定接受治疗或是拒绝治疗的能力。当精神障碍者仍然具有关于治疗的决定能力时，他们几乎总是会同意接受一定形式的治疗，因为他们能看出这对他们的益处最大。当然，也会有非常少数的例子，即有些精神障碍者还有做出治疗决定的能力时，即使他们会从治疗中获得好处，他们有时仍然会拒绝治疗。有能力拒绝治疗不经常被认为是伦理道德问题，除非拒绝治疗会让对他人造成严重危险。法律应该怎样处理这些罕见的情况，即由有能力拒绝引起的相关危险已经超过了规定的范围。这样的拒绝可能会与癫痫患者拒绝抗癫痫药物治疗而且病情不断进展的情况相似。按理说，有能力拒绝引起的危险应当由刑事法律处理，而不应该对其实施强制医疗措施。
还要注意的是“危险性”原则可能会导致精神障碍者被污名化，使得其越发反感精神专业医师的帮助，最终并不利于长远的精神卫生预防和治疗。“危险性”原则会导致社会和公众对患者的偏见与歧视的加深。如Link等人通过访谈发现，公众认为精神疾病患者是“危险的”的比例实际上由1950的4．2%增长到了1996的44．0%。他们认为，导致此现象的可能原因是在美国广泛采用了“危险性”原则”，客观上在公众里普及并强化了有关精神疾病等同于暴力攻击等危险性的观念[29]。
六、“危险性”原则可能弊大于利
“危险性”原则会对许多精神障碍者造成伤害，并且增加社会危害风险。当立法者选择适用“危险性”原则，因为他们认为这是可以从法律层面对忽略患者的自主权寻求正当性的理由。另一个可能性是许多人简单地认为“危险性”原则会保护精神障碍者和社区免受伤害。而这些观点实际上，是完全错误的。关注精神疾病初级阶段(the first episode psychosis，FEP)的新证据表明，“危险性”原则可能会增加精神疾病对患者的伤害和较大程度增加社区危险的风险。
正如我们上面讨论的，在“危险性”原则刚实行的19世纪70年代和80年代早期的研究，没能够发现新法律明确的、一致的不良影响，任何担心新法律带来的害处的恐慌被认为是不合时宜的。尽管这些研究趋向于将精神障碍者者看作是单独的群体。当然，没有人将处于精神疾病初始阶段的患者单独分类。直到1980年以后，“精神疾病初始阶段”（first episode psychosis，FEP）这个概念才出现在文献中。Large认为，“精神疾病初始阶段”的患者仅占所有精神障碍者的很小一部分，但是他们与以前治疗的患者很大程度上不相同。新的证据提示，“危险性”原则的出现可能会对FEP的疾病病程产生有害的影响[30]。
“精神疾病未治疗的持续时间”（the duration of untreated psychosis，DUP），是指精神疾病症状出现时和接受合适治疗时之间的持续时间[31]。最近的研究中，Large比较了西方发达国家研究中出现的精神分裂症相关疾病在有“危险性”原则的情况下，和没有“危险性”原则的情况下的DUP。在有“危险性”原则实行的辖区内居住的患者，比居住在没有“危险性”原则实施的辖区内的患者起始治疗时间足足延后了5个月[32]。这个延迟不能由患者临床特征的差别所解释，也不由能健康服务投入解释。而是由“危险性”原则的出现引起了FEP患者的DUP延长。
延迟治疗对FEP的患者是有害的。最近的两个系统评价研究调查了最近大量的关于延迟精神障碍者者初始阶段治疗的文献。他们得出同样的结论，较长的DUP会对患者临床、心理、社会等不同的方面产生较差的影响。延长的DUP可能还会导致自杀行为的增加。与30年前的研究结果相反，这新的证据说明“危险性”原则可能对精神疾病初始阶段患者产生有害的影响[33]。
“危险性”原则的负面影响不仅局限于精神疾病。有证据显示，患者在FEP时对他人有暴力倾向的风险较大，许多研究表明延长的DUP与暴力行为的增加有关。不合理的是，临床医生总是根据患者过去的暴力行为记录来评估患者的暴力可能性。处于FEP的患者以前只不过没有时间变得有暴力，因此，他们不会被认为有严重的暴力风险。如果，对自己或是他人有伤害的风险是决定对未同意患者进行治疗的主要原因，有理由相信根据危害的风险，处于FEP的患者很可能会被错误的分类，仅仅因为他们的病情时间较短[34]。
七、寻求“危险性”原则的替代标准
（一）Large提出的替代标准
Large认为，精神卫生立法应当重新设定对患者实施强制治疗的标准与条件：（1）独立的评价者认为精神障碍者缺乏同意某些治疗的能力；（2）独立的评价者认为精神障碍者会从拟实施的治疗中获得明显的好处，或者医学预嘱代理人（proxy decision-maker），相信患者如果有能力作出决定，患者本人会同意这种治疗；（3）治疗应该在最低受限环境中，并具有很强的实用性[35]。这一标准与20多年前美国精神疾病协会提出的法律模型有一定的相似，将强制医疗的支点返回到原来的地方[36]。当然，临床医生仍然应该对患者的危险行为潜能进行一些估计，尽管这可能会有一定的缺点，但是他将不会是支配强制医疗的核心。危险评估仅仅会影响关于标准（3）的的决定，以及可以提供适合患者的治疗环境。如果适用新的标准，FEP患者的DUP会缩短，他们会得到更及时的治疗。而针对精神障碍者是否接受强制治疗将依据其行为能力，而非占卜未来——危险性。
（二）Richardson提出的替代标准
关于患者自主权（Autonomy）的关注可以至少追溯到1999年由Richardson主导的专家委员会中一个部门所发表的关于《精神卫生法》的相关评论。该委员会的报告提出这么一个问题:我们是否应该尊重一个精神障碍者的自主权,就像我们要尊重一个身体疾病的患者的自主权一样。尽管患有身体疾病的患者能够出于自身的意愿拒绝相关治疗,但是对于患有精神疾病的患者《精神卫生法》允许医生采取强制性的治疗,即使患者保留有作出决定的能力[37]。该专家委员会当时确立了两个精神卫生立法必须符合的基本原则：一个是不许歧视精神障碍者者，他们及患其疾病的患者应该有同等对待，第二个是要尊重他们的自主权。这两条原则导致要重新思考强制医疗，并得到的结论是：强制医疗必须是因患者“无能力”（lack of capacity）做出治疗决定。“能力”（capacity）就是患者能先了解推荐治疗的性质及目的，包括了解有或无接受治疗的后果，都了解后再做出决定。SZMUKLER也同意专家委员会对“能力”的看法，能力必须是精神卫生法律的重点，而“精神障碍”的非明确定义在非自愿治疗的决定是次要的[38]。最重要的两个观点是：患者有没有能力决定选择治疗方案，假设有的话，患者的治疗有无让患者达到最佳利益。因此，委员会能接受精神障碍有的的广义定义。“能力”也强迫我们去弄清治疗的真实目的是为了“患者的健康和安全”，还是“为了保护其他人”。苏格兰于2003年颁布的《精神卫生法》就规定:精神障碍者者“丧失作出决定的能力”是医生可以采取强制性治疗手段的中心标准之一。因此,也为我们确定了依照法令的先例[39]。
三、《苏格兰精神卫生法》的实证
《苏格兰精神卫生法》（2003）强制入院标准是基于以下5个条件的综合评估和决策[40]：首先，“精神障碍”是指该病人必须有客观精神障碍的存在。其次，必须具有“可治疗性”，即可以给予可能的医学治疗：(1)防止精神障碍恶化；(2)用适应于病人的方法减轻病人症状，反应或障碍。这里的“治疗”被认为是广泛的，其包含药品治疗和具体的心理治疗，但也包括护理、支持、专业治疗和社会康复措施。虽然临床上难治性精神分裂症可能似乎无法治疗，但在实践中有很多工作可以减轻或防止病人病情的恶化。第三，必须具有“危险”，是指如果病人没有提供这种医疗治疗会有很大的风险：(1)保证病人的健康，安全和福利；(2)保证任何其他人的安全。这里特别需要注意的是此处的“危险”测试设置的门槛比较低，参与者是对自己和他人有暴力倾向的人，“危险”包括了人的健康或福利。例如，“危险”可能包括自我忽视，无法适当管理财务，严重损害人与人相互关系或无法照顾儿童。但无论考虑什么“危险”，它必须是由于直接或间接心理障碍造成的。第四，必须“无能力”（或称“拒绝治疗的能力”），即由于患者的精神障碍，不能作出决定是否需要这种医疗治疗的决定。这里特别需要注意的是“能力”的测试是创新的。“能力”是作出精神治疗的决定。受损的决策能力比没有能力的阈值更低的。在实践中，需要考虑一个有精神症状障碍（如妄想信念，缺乏认知能力，缺乏洞察力）的病人其病症能够影响他的决定能力，并影响对他进行有关的精神治疗。我们必须考虑到精神障碍对一个人理解能力的影响。确信、保留和权衡相关信息以得出合理的决定。不同意医生治疗的病人并不意味着不需要治疗。最后，强致医疗必须具有“必要性”，是指对患者实施强制医疗是必要的，也是不可用其他方式替代的。
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