保险纠纷常见问题讲析

导语
本次课件按照保险公司两个业务端口即承保、理赔两个方面，结合保险纠纷常见情形讲述具体问题。
一、承保环节存在的常见问题
1、保险合同的成立与生效。
【保险合同的成立】保险合同的成立是指投保人与保险人就合同的条款达成协议。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。”
【保险合同的生效】保险合同的生效是指依法成立的保险合同条款对合同当事人产生约束力。保险合同往往是附条件、附期限生效的合同，只有当事人的行为符合所附条件或达到所附期限时，保险合同才生效。如保险合同订立时，约定保险费交纳后保险合同才开始生效。又如我国保险实践中普遍推行的“零时起保制”。
最高人民法院《保险法》司法解释（二）第三条规定：“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。”
保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。
2、免责条款生效的判断标准。
和义这个问题是我们处理保险纠纷所必须要查明的一个基础性问题。
最高法院《保险法》司法解释（二）第十一条：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
3、企财险投保时承保财产的地址问题。
4、保险价值的确定。
《保险法》第55条规定：“投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。”
保险价值是保险标的物的实际价值，它有时间性，是一个动态值，保险价值可由三种方法确定：（1）依市价变动，（2）依双方当事人约定，（3）依法律规定。
要解决保险价值的确定问题，必须要注意以下三点：（1）首先，要判断涉案的保单是定值保险还是不定值保险。【投保人与保险人明确约定保险标的的保险价值，并在保险合同中载明的，为定值保险。】（2）如果是不定值保险，那么按事故发生时的保险标的的实际价值为赔偿计算标准。（3）无论何种情况，保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效。
二、理赔环节
1、在寿险中，受益人未指定时，保险金如何给付？
《保险法》第三十九条：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。
投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。”
被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
2、人身保险中保险利益的认定。
《保险法》第十二条：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。”
财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。
3、车辆出借的法律后果。
《侵权责任法》第49条：“因租赁、借用等情形机动车所有人与使用人不是同一人时，发生交通事故后属于该机动车一方责任的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，由机动车使用人承担赔偿责任；机动车所有人对损害的发生有过错的，承担相应的赔偿责任。”
4、车损险中按责赔付原则的淡化。
和义浙江省高级人民法院《关于审理财产保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第25条：“因第三者的侵权行为引起保险事故导致保险标的损失的，被保险人可以基于侵权法律关系，请求第三者承担保险标的损失的赔偿责任，也可以基于保险合同关系，请求保险人依保险合同履行保险赔偿责任。”
5、目前司法实践中医疗费用的处理原则以及在商业险合同中关于按照医疗保险的规定核定的约定是否有效？
6、已报销的医疗费用赔偿问题。
浙江省高院意见：受害人因侵权行为造成人身伤害就医发生的医疗费用，已在其享受的城镇职工（居民）基本医疗保险待遇或者参加的新型农村合作医疗中核销部分或全部医疗费用的，系其与有关社会保险机构之间的关系，赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻。赔偿义务人抗辩从损害赔偿费用总额中扣除有关核销部分医疗费的，不予采纳。
7、主挂车赔偿限额问题。
浙江省高级人民法院《关于审理财产保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第21条：“牵引车、挂车分别投保了机动第三者责任险，牵引车或挂车造成保险事故，被保险人主张按牵引车和挂车保险金额总额要求保险人承担保险责任的，应予支持。”
8、 车辆使用时致使投保人受害时的赔偿原则突破。
最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条规定：“投保人允许的驾驶人驾驶机动车致使投保人遭受损害，当事人请求承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿的，人民法院应予支持，但投保人为本车上人员的除外。”
9、交强险承保车辆先行赔偿规定。
最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第21条第3款规定：“多辆机动车发生交通事故造成第三人损害，其中部分机动车未投保交强险，当事人请求先由已承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿的，人民法院应予支持。保险公司就超出其应承担的部分向未投保交强险的投保义务人或者侵权人行使追偿权的，人民法院应予支持。”
10、同一被保险人所有的两辆投保车辆相撞，保险公司应否承担赔偿责任？
11、主挂车互碰造成主挂车车辆损失，保险公司如何承担赔偿责任？
主挂车互碰造成两车损失，投保人主张车辆损失险保险责任的，保险公司应当根据保险条款的相关规定承担相应的赔偿责任。1、主挂车视为一体条款是规定在机动车保险条款商业第三者责任保险中，在车辆损失险中并没有主挂车视为一体条款的规定，因此，不能当然地将主挂车视为一体条款推定适用于车辆损失险中；2、主挂车之间互碰从通常意义理解属于碰撞，从保险条款对于车辆损失险中的碰撞做出的释义即“保险车辆或其符合装载规定的货物与外界固态物体之间发生的、产生撞击痕迹的意外撞击”来看，主挂车互碰的情形也符合保险条款中碰撞的释义。因此，主挂车互碰造成的损失属于保险公司在车辆损失险中的赔偿责任。
12、车上人员的身份变更问题。 在发生交通事故时车上人员摔出车外，致伤或致死，其身份是第三者还是车上人员？
最高法院民一庭的意见是：车上的司乘人员在发生交通事故时，如脱离了被保险机动车，不能视为交强险的“第三者”。上述人员的身份不能转化，仍属于车上人员，不应由交强险予以赔偿。
13、事故受害人赔偿标准问题——农村居民要求按城镇居民标准赔偿。
最高人民法院的答复。根据答复，进城务工的农村居民如果要按城镇居民标准赔偿，那么有两个方面的条件：A、在城镇居住一年以上；（形成法律上的经常居住地）B、工作收入在城镇。但多数地方法院在执行这个答复时，都从宽把握。
14、关于交通事故造成客运车辆上的乘客受伤事故，当客运车辆按《消费者权益保护法》标准赔偿后，向承保公司要求赔偿其全部损失问题。