案情回顾
2016年8月，安徽某县的刘女士与保险公司签订了一份终身寿险合同，附加“重大疾病保险”，保额20万元。合同约定，若被保险人确诊重大疾病，保险公司需支付保险金。
2020年9月，刘女士因“先天性心脏病”在医院接受手术治疗，累计花费医疗费约7万元。术后，刘女士向保险公司申请重大疾病保险金，但保险公司以“先天性畸形属于免责条款”为由拒赔。双方协商未果，刘女士遂诉至法院，要求保险公司支付保险金。
争议焦点
- 保险公司是否对免责条款尽到充分提示和说明义务？
- 先天性心脏病是否属于保险合同约定的“重大疾病”？
法院审理
焦点一：免责条款的说明义务是否履行？
保险公司主张，合同条款已明确将“先天性畸形”列为免责事项，并以加粗、加黑字体提示，且在投保过程中通过《投保提示书》、《投保确认书》、电话回访等方式向刘女士说明。
法院查明：
保险公司虽对免责条款进行加粗、加黑提示，但未提供证据证明已就条款内容（如“先天性畸形”的定义、法律后果）向刘女士作出详细解释；人身保险投保提示书、投保申请确认书系格式条款,投保书中“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”是刘女士按投保书的要求进行抄写；电话回访录音也只是对投保书是否本人签名、是否了解保险合同的条款等进行简单询问,对责任免除条款的概念、内容及其法律后果未进行说明，无法证明其真正理解免责条款。
结论：保险公司未履行明确说明义务，免责条款对刘女士不生效。
焦点二：先天性心脏病是否属于“重大疾病”？
保险公司认为，刘女士所患疾病为先天性畸形，依条款不应赔付。但法院指出：
保险合同中未明确“先天性畸形”与“重大疾病”的医学界定，且刘女士的疾病需多次手术、治疗费用高昂，已严重影响健康和生活； 根据《保险法》第三十条，格式条款存在争议时，应作出有利于被保险人的解释。
结论：刘女士的疾病属于保险责任范围内的“重大疾病”，保险公司应赔付。
律师评析
本案启示： - 投保人需警惕“免责条款”
签订保险合同时，务必要求保险代理人逐条解释免责条款，尤其是涉及“先天性疾病”“遗传病”等内容；
若保险公司未明确说明，可主张条款无效。 - 保险公司应强化说明义务
仅加粗、加黑字体或要求抄写声明，不足以证明履行说明义务；
建议通过书面告知、录音录像等方式留存证据，避免纠纷。 - 争议条款解释倾向被保险人
根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，法院将作出有利于被保险人的解释。
实务建议：
投保前主动告知健康状况，避免因“未如实告知”遭拒赔；
遭遇拒赔时，及时咨询专业律师，通过诉讼维护权益。
本案不仅为保险公司敲响合规警钟，也提醒公众：保险合同并非“文字游戏”，法律始终保护处于弱势一方的消费者权益。