医保骗保刑事追责新规及典型案例解读

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。据《2023年医疗保障事业发展统计快报》发布显示，2023年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为33355.16亿元、28140.33亿元，相较2022年分别增长7.9%和14.4%。这也是2011年以来第5次医保支出同比增速超过收入增速，医保基金持续承压。因为医保的普遍性、主体关系复杂性等特点，使得以医保基金为对象的诈骗行为层出不穷。医保骗保犯罪已严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。
党中央高度重视医保骗保问题整治，最高人民法院、最高人民检察院、公安部等相关部门为贯彻党中央部署要求，于2024年2月28日颁发了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下称指导意见）依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医保基金安全。本文从医保骗保刑事案件的概念与涉及相关罪名着手，解读指导意见要点，并通过典型案例分析，提出合规体系建设及风险防范措施，以供相关主体商榷。
第一部分 医保骗保刑事案件的概念与涉及相关罪名介绍
一、相关概念介绍
1.医保骗保刑事案件概念介绍
医保骗保刑事案件，是指采用欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。医保骗保犯罪并非独立犯罪类型，没有专门的刑法罪名，而是一类犯罪行为的统称，涉及多个罪名。包括诈骗罪；掩饰、隐瞒犯罪所得犯罪；侵犯公民个人信息罪；盗窃罪；贪污罪；；伪造、变造、买卖居民身份证件罪；使用虚假身份证件、盗用身份证件罪；伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章罪；伪造公司、企业、事业单位印章罪；虚开发票罪等。
指导意见亦明确规定，办理医保骗保刑事案件，要同步审查洗钱、侵犯公民个人信息等其他犯罪线索，实现全链条依法惩治。
2.医保骗保刑事案件概念介绍
医保骗保呈现出犯罪主体多元化的特点。犯罪主体包括参保人员及其近亲属；职业骗保团伙以及其他人员；定点医疗机构及其工作人员；定点零售药店及其人员；部分案件还涉及药品生产企业工作人员、国家工作人员等。
3.医保骗保刑事案件犯罪客体
医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。
需要关注的是，个人账户内医保基金所有权属于公民个人，在涉案金额认定的过程中，医保基金个人账户医保基金的使用与统筹账户内医保基金的使用是应当予以区分，不能够将医保基金个人账户的使用数额计入犯罪数额，如果行为人本人使用个人账户资金购买药品后转卖也不应认定为诈骗罪。
此外，医保参保人用自己个人账户医保基金为配偶、父母、子女等支付由个人负担的医疗费用，即便未办理家庭成员共济，违反《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》等规范性文件规定的，实质上也是属于欺诈行为，但不能推定相关行为人具有非法占有医疗保障基金的目的，不应构成诈骗罪。
二、涉及罪名
1.诈骗罪
以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，直接骗取医疗保障基金的犯罪。
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。”
《全国人民代表大会常务委员会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”
《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条规定“诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。
各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院可以结合本地区经济社会发展状况，在前款规定的数额幅度内，共同研究确定本地区执行的具体数额标准，报最高人民法院、最高人民检察院备案。”
指导意见第9条规定：“指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，以诈骗罪定罪处罚。”
2.掩饰、隐瞒犯罪所得犯罪
明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得犯罪定罪处罚。
非法收购、销售医保骗保购买药品的行为形势十分严峻，一些犯罪分子组成犯罪团伙，倒卖医保骗保药品非法牟利，甚至指使、教唆、授意参保人员利用医保待遇虚开、多开药品后收购、销售，成为治理医保骗保违法犯罪的重要环节。
《中华人民共和国刑法》第三百一十二条规定：“明知是犯罪所得及其产生的收益而予以窝藏、转移、收购、代为销售或者以其他方法掩饰、隐瞒的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。单位犯前款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照前款的规定处罚。”
最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第十三条规定：“明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额五万元以上的，应当依照刑法第三百一十二条的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。”
需要明确的是，非法收购、销售的金额累计在5万元以上（既收购又销售的，金额以高者计）即构成犯罪，不必要求行为人获利金额5万元以上。
3.侵犯公民个人信息罪
医保骗保犯罪行为还涉及收集、使用公民个人信息、健康生理信息。这些信息属于公民个人信息，一旦泄露或被非法使用，将对公民的个人安全和隐私构成严重威胁。需要明确的是，无论是售卖、提供个人信息给他人，还是非法获取公民个人信息，情节严重的，均构成犯罪。
《中华人民共和国刑法》第二百五十三条规定：“违反国家有关规定，向他人出售或者提供公民个人信息，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。违反国家有关规定，将在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者提供给他人的，依照前款的规定从重处罚。
窃取或者以其他方法非法获取公民个人信息的，依照第一款的规定处罚。单位犯前三款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照各该款的规定处罚。”
《关于办理侵犯公民个人信息刑事案件适用法律若干问题的解释》第五条规定：“非法获取、出售或者提供公民个人信息，具有下列情形之一的，应当认定为刑法第二百五十三条之一规定的“情节严重”(四)非法获取、出售或者提供住宿信息、通讯记录、健康生理信息、交易信息等其他可能影响人身、财产安全的公民个人信息五百条以上的。”数量达到前款规定标准十倍以上的，应当认定为刑法第二百五十三条之一第一款规定的“情节特别严重”。
4.盗窃罪
盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，以盗窃罪定罪处罚。
此外，医保参保人用自己个人账户医保基金为配偶、父母、子女等支付由个人负担的医疗费用，即便未办理家庭成员共济，违反《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》等规范性文件规定的，实质上也是属于欺诈行为，但不能推定相关行为人具有非法占有医疗保障基金的目的，不应构成诈骗罪。
5.贪污罪
定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利实施特定行为，骗取医疗保障基金的以及医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，以贪污罪定罪处罚。
6.以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用或存在伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章或伪造公司、企业、事业单位印章或虚开发票的，同时构成诈骗罪，买卖身份证件罪，使用虚假身份证件罪，伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章罪，伪造公司、企业、事业单位印章罪，虚开发票罪等其他犯罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。
第二部分 指导意见要点解读
一、“医保骗保”行为类型
（一）定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）的“医保骗保”行为类型及刑事责任
1.行为类型
（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；
（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
（4）分解住院、挂床住院；
（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
需要注意的是，有意见建议将过度诊疗纳入指导意见规定的犯罪手段。经研究，如何认定过度诊疗缺乏客观标准，难以达成一致意见，故未作规定，实践中可根据指导意见第4条第1款规定的要件，结合具体行为的社会危害性，稳妥认定是否构成医保骗保犯罪。
前述意旨并非排除了“过度诊疗”作为犯罪手段的可能性，而是强调需结合指导意见相关规定要件以及具体行为的社会危害性综合认定。实践中，也不乏将“过度诊疗”裁判为诈骗罪的案例。
2.刑事责任
（1）罪数规定
定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施上述行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。
（2）犯罪主体
《全国人民代表大会常务委员会关于〈中华人民共和国刑法〉第三十条的解释》规定：公司、企业、事业单位、机关、团体等单位实施刑法规定的危害社会的行为，刑法分则和其他法律未规定追究单位刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。
定点医药机构为谋取单位利益，由单位组织实施医保骗保犯罪，利益归单位所得，虽然符合单位犯罪的形式要件，但刑法并未规定单位可以构成诈骗罪的主体。因此，按照罪刑法定原则，定点医药机构（单位）不能构成诈骗罪，而是对涉案定点医药机构的组织、策划、实施人员，依法以诈骗罪定罪处罚。
实践中，部分医药企业的中高层为了完成部门业绩指标，默认甚至暗中教唆、鼓励药企员工从事类似的违法违规行为。此类行为刑事风险极高，相关人员可能会构成诈骗罪的帮助犯或者教唆犯。
（3）定点医药机构实施医保骗保犯罪所得，应依法予以追缴。
虽不能追究定点医药机构（单位）犯罪的刑事责任，但对定点医药机构通过医保骗保犯罪获取的违法所得，应依据刑法第六十四条规定追缴。
（二）行为人（参保人，也包括非参保人、医药机构工作人员等）的“医保骗保”行为类型及刑事责任
1.行为类型
（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；
（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；
（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
（4）重复享受医疗保障待遇；
（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
2.刑事责任
行为人以非法占有为目的，实施上述行为之一，骗取医疗保障基金支出的，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。
二、药械企业员工参与“医保骗保”的相关概念介绍
1.“以非法占有为目的”的实务理解
尽管医保报销的费用并非直接汇入药械企业员工的账户，员工没有直接从医保报销款项中获益，但司法机关认为相关人员通过非法手段帮助医疗机构、药品经营单位、患者等主体骗保，使不符合医保报销政策的情形通过医保报销，同时增加药企销售量，进而获得提成收入，实质上已造成医保基金损失，构成了对医保基金的诈骗，同样满足诈骗罪的主观构成要件——“以非法占有为目的”。
2.以药械企业员工在医保骗保中所起的作用为标准进行分类
（1）药械企业员工主导虚构医疗需求，使用其本人或他人的医保卡在医院长期大量开取所负责销售的药物；或伪造处方，冒用患者名义购买药品另行销售给他人；或篡改检测报告等，使药品符合医保报销条件。
（2）医保定点机构、药品经营单位等主体主导、药械企业员工参与其中，进行虚假诊疗，虚开药品、虚增诊疗费用，再利用医保报销流程套取医保基金。
3.以药械企业员工在医保骗保中所参加的阶段为标准进行分类
（1）参与“医保骗保”的犯罪类型
黄某某（医生）为骗取国家医保基金，通过李某某（医药有限公司销售人员）私自开具虚假药品随货同行单，其后被黄某某录入医保系统，并伪造相应的门诊报销材料以骗取医保基金。其中，黄某某系犯罪起意者，其欲利用虚假药品同行单骗取国家医保基金，李某某系帮助犯，帮助黄某某开具虚假药品同行单，使其可以完成医保报销流程，实现医保基金的诈骗，二人属共同犯罪。
从以上案例可以看出，犯罪起意是医生，药械企业的工作人员属于帮助犯（私自开具虚假药品随货同行单给医生，使其可以完成医保报销流程，实现医保基金的诈骗）。
（2）参与“医保骗保下游”的犯罪类型
药械企业的工作人员不参与医保诈骗，只是参与因为虚假诊疗而获取的后续医保药品的收购、出售，此时可能涉嫌掩饰、隐瞒犯罪所得罪和非法经营罪。
三、“从严惩处”的司法基调
指导意见将“从严惩处”作为司法基调，具体体现在从严把握从宽幅度，明确可以从重处罚的情形，坚持区别对待、区别处理，从严适用缓刑以及执业禁止和加大罚金刑、没收财产刑的裁执力度五个方面。
1.从严把握从宽幅度
重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对其中具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。
2.明确可以从重处罚的情形
（1）组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的；
（2）曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的；
（3）拒不退赃退赔或者转移财产的；
（4）造成其他严重后果或恶劣社会影响的。
3.坚持区别对待、区别处理
对涉案不深的初犯、偶犯要从轻处罚，对认罪悔罪、积极退赃退赔的医务人员及因长期治疗疾病导致经济困难，偶尔骗取医疗保障基金的患者及家属，要充分体现宽严相济刑事政策，从宽处罚；犯罪情节轻微的，依法不起诉或免除处罚；情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。
4.从严适用缓刑以及执业禁止
对犯罪集团的首要分子、职业骗保人、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究，毁灭、伪造、隐藏证据，拒不退赃退赔或者转移财产逃避责任的，一般不适用缓刑。对宣告缓刑的犯罪分子，根据犯罪情况，可以同时禁止其在缓刑考验期限内从事与医疗保障基金有关的特定活动。
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十三条规定：定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。
5.加大罚金、没收财产力度
对行为人实施医保骗保犯罪所得一切财物，应当依法追缴或者责令退赔。
把追赃挽损贯穿办理案件全过程和各环节，全力追赃挽损，做到应追尽追。
第三部分 典型案例分析
案例一、谢某诈骗案——医药公司医业务员超委托量购买癌症患者用药骗取医保基金
谢某原系某生物制药有限公司驻赣州业务员。在其任职期间，为提升销售业绩，在为患者周某和吴某代购抗癌特效药时，隐瞒真相，使用二人的社保卡在赣州某医院超量购买其所在公司的药品信迪利单抗注射液和贝伐珠单抗注射液等，诈骗医保21万元。
2023年12月，公安民警电话通知谢某到案，到案后如实供述了其犯罪事实。同日，根据谢某的供述，公安民警在谢某家中搜查扣押了信迪利单抗注射液26支、贝伐珠单抗注射液20支。案发后，谢某家属先后两次代替退缴骗取的医保资金217794元。
经审理，一审法院以诈骗罪判处谢某有期徒刑二年，并处罚金三万元。
案例二、谢某诈骗案——医药公司医业务员超委托量购买癌症患者用药骗取医保基金
被告人高某系某医药科技公司医药代表，负责推销公司用于治疗肺癌患者的药品，每销售一盒，提成200元至300元。2018年10月，该药纳入国家医保目录，医保报销的条件是相关基因检测结果为阳性。2020年7月，高某找到患者李某，联系检测机构为李某做基因检测，检测结果为阴性。其后，高某以编造患者基因检测阳性结果的方式，使患者通过医保报销开药，造成医保基金支出8万余元。其行为实质上是通过患者医保报销，由医保基金支出购买其销售的药品。
高某如实供述所犯罪行，认罪认罚，全额退赔，依法可从轻处罚。
经审理，一审法院以诈骗罪判处高某有期徒刑九个月，并处罚金人民币一万元。
案例三、刘某甲、刘某乙、刘某丙诈骗案——依法严惩医保骗保犯罪集团
被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙作为天津某民营医院的投资人、实际经营者、利益所得者，组织、领导医院员工陈某、魏某容、李某全等人（均另案处理），通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡，长期实施骗取医保基金行为。上述人员发展辛某莲等人（均另案处理）作为联络员，联络员又发展张某文、王某森等人（均另案处理）作为村级敛卡人或司机，宣传以持医保卡到医院看病可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或者现金等为噱头，吸引大量城乡医保持卡人到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保卡方式骗取医保基金共计1亿余元。
刘某甲、刘某乙、刘某丙招募大量医护、工作人员、宣传人员实施犯罪，持续时间久、范围广、数额大、人员多，已形成犯罪集团。在犯罪集团中，刘某甲、刘某乙、刘某丙均起组织、策划、指挥作用，系犯罪集团的首要分子。刘某甲系累犯，应从重处罚。
经审理，一审法院以诈骗罪判处刘某甲无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；判处刘某乙有期徒刑十五年，并处罚金人民币五十万元；判处刘某丙有期徒刑十三年，并处罚金人民币四十万元。
案例四、马某雨诈骗案——全链条打击“回流药”骗保犯罪
被告人马某雨多次使用赵某某等11人的社会保障卡，在医疗机构等虚假就医，购买药品，并将部分药品出售给曲某、周某刚（均已判决）等人。本案系全链条打击“回流药”骗保犯罪的典型案例。医保“回流药”是指行为人使用他人医疗保障凭证或参保人利用医保报销从定点医药机构购买药品，在个人实际支付购药费的基础上加价销售给药品回收人，药品回收人销售给医药机构、诊所等，医药机构再销售给患者。“回流药”骗保犯罪呈现职业化倾向，形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环，各环节涉及的行为人、参保人、收药人、医药机构均属于“共益者”。其中，马某雨骗取医疗保障基金共44万余元。
马某雨自愿认罪，可从轻处罚。
经审理，一审法院以诈骗罪判处高某有期徒刑八年三个月，剥夺政治权利一年，并处罚金人民币八万元。
案例五、胡某良、张某红诈骗案——参保人员利用医保虚开药品转卖牟利
被告人胡某良利用系血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的医保卡，在多家医院以医保报销的方式虚开血友病治疗药物百因止，后在全国血友病群发布卖药广告，将药物以1折至2折左右不等的价格出售牟利。张某红明知胡某良所出售药物系通过医保报销方式虚开所得，仍协助胡某良前往医院开药，并按照胡某良的要求将药物以快递方式邮寄给各地买家。参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者其他非法利益，构成犯罪的，应依法追究刑事责任。
在共同犯罪中，胡某良起主要作用，系主犯；张某红起次要作用，系从犯，依法减轻处罚。胡某良、张某红非法获利40万余元，造成医保基金损失200万元以上，胡某良、张某红退缴非法获利40万元。胡某良系累犯，依法从重处罚。胡某良、张某红有坦白情节，认罪认罚，依法从轻处罚。
经审理，一审法院以诈骗罪判处胡某良有期徒刑十年六个月，并处罚金人民币十五万元；判处张某红有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币十万元。
案例六、徐某林诈骗案——冒用他人医疗保障凭证就医、购药骗取医保基金
被告人徐某林在其妻已去世的情况下，仍使用其妻子的医保卡，在医院购买16盒奥拉帕利片并报销费用，骗取医保基金 12万余元。后将药品销售给他人，违法所得1.5万余元。
参保人员在享受医疗保障待遇的同时，不得冒用他人医疗保障凭证，也不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用。徐某林主动投案，所骗取的医保基金已全额退赔。有自首情节，认罪认罚，依法从宽处理。
经审理，一审法院以诈骗罪判处徐某林有期徒刑二年六个月，缓刑三年，并处罚金人民币五千元。
案例七、陈某美、陈某英、孙某玉诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案——“药贩子”非法倒卖利用医保骗保购买的药品
被告人陈某美在医院门口等地摆放收药牌子或在街头收购药品时，结识吴某强、赵某才等人。陈某美告知上述人员至医院用医保卡开药，或指定收购药品种类，指使、授意上述人员至多家医院使用医保卡多开、虚开药品，收购药品后出售给被告人陈某英，并转寄给被告人孙某玉出售给其他药店，导致医保基金损失40万余元。
被告人陈某英在路边等处摆放收药牌子结识潘某芳、李某华等人，后指定收购药品种类，指使、授意上述人员利用本人医保卡至多家医院多开、虚开药品，收购后寄给被告人孙某玉出售，造成医保基金损失3万余元。陈某英的家属退缴违法所得1万元。
2020年至案发，被告人孙某玉明知被告人陈某美收购的药品系他人通过医保卡骗取医保基金所得，仍安排被告人陈某英从陈某美处收购。陈某英将收购的药品寄给孙某玉，孙某玉出售给其他药店非法获利。药品售出价格共190万余元。
陈某英、孙某玉明知是犯罪所得而予以收购并出售，情节严重，其行为均已构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。陈某英一人犯数罪，应予数罪并罚。陈某英、孙某玉共同犯罪中，孙某玉系主犯，陈某英系从犯。陈某英、孙某玉如实供述所犯罪行，有退赃情节。
经审理，一审法院以诈骗罪判处陈某美有期徒刑八年，并处罚金人民币六万元；陈某英犯诈骗罪，判处有期徒刑一年二个月，并处罚金人民币一万元，犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑一年五个月，并处罚金人民币二万元，决定执行有期徒刑二年五个月，并处罚金人民币三万元；孙某玉犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑三年五个月，并处罚金人民币三万元。
案例八、于某某侵犯公民个人信案——非法获取并售出患者信息
于某某在从事日常销售过程中与三名医生刘某、护士周某、护士任某相互勾结，多次非法获取上述三家医院患者涉及健康生理内容的公民个人信息1万余条，而后将非法获取的三患者信息9000余条出售，非法获利人民币1万余元。
经审理，一审法院以侵犯公民个人信息罪判处于某某有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金二万元。违法所得1万元依法追缴。
第四部分 合规体系建设及风险防范措施
一、建立防范医保骗保合规体系
1.建立合规制度。制定明确的医保合规政策与员工行为准则，规范药品推广、销售及与医保相关的业务操作，明确禁止骗保等违法违规行为及相应惩处措施。
2.加强员工培训教育。建立岗位合规培训常态机制，对销售人员、商务人员等关键岗位以乃至全体员工定期开展医保法律法规、职业道德培训，签署合规从业承诺书并且保留培训记录，提高员工法律意识与合规意识，同时加强案例警示教育。
3.开展内部排查整改。持续开展针对性的内部自查自纠行动，堵塞营销监管漏洞，防止任何涉嫌骗保等违法违纪行为的发生。
4.加强与监管部门沟通。主动与医保、药监等监管部门沟通，及时了解政策法规变化，积极配合监管部门检查，对发现的问题及时整改反馈，建立良好的合作关系，共同维护医保基金安全。
5.建立违规举报和响应机制。鼓励员工和患者通过匿名渠道举报任何可疑行为，并确保快速有效响应。
二、明确高风险场景，提高合规风控级别
1.结合自身业务实际，对可能涉及医保基金的业务活动进行风险识别，评估并将涉及高价值药品、靶向药物；“患者”对用药决策权较高（患者数量基本稳定，属于存量市场；遗传病/基因病/慢性病；医保政策较好）的产品；存在“政策利差”的产品（部分适用症进入医保、部分尚无）等情形定义为高风险场景，并相应提高合规风控级别。
2.关注医保基金监管工作重点，对标调整合规风控级别。如2024年医保基金监管工作重点范围：一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击；二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为；三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠。
三、树立员工合法合规从业意识及划定执业红线
员工合法合规执业的一方面是自行规范执业，严禁弄虚作假；另一方面则是审慎处理与医疗机构、患者的沟通交互，这也是更具处理难度的情形，中期而言，对于接触患者、推广产品的“活动”宜逐渐交由第三方执行，建立药企与患者之间的隔离墙。从长远来讲，营销模式转变往往是消除很多风险的根本所在。而当下之急则在于为员工合法合规执业划定如下红线：
（一）自行规范执业，严禁弄虚作假的五条红线
1.严禁超出适应症推广或者推广未上市产品；
2.严禁明知系利用或指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买的药品而收购、转售牟利；
3.严禁接触公司药品（个人及家属自用除外)，包括协助医生或患者、患者家属代买、保管、寄送、分发任何公司药品或者收购、回收、转售、赠送任何公司药品，无论是否牟利；
4.严禁以任何形式、基于任何原因，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁、提供医生签字/签章、处方、病例、医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息费用单据等虚假证明材料；
5.严禁使用他人医疗保障凭证冒用他人名义就医、购药，诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药。
（二）与医疗机构、患者等主体沟通交互的五条红线
1.严禁收集患者个人信息，持有患者医保卡、身份证等医保报销的必要证件材料；严禁直接或间接地接触患者（包括患者家属）或患者的处方、病例、送检样本、检测报告、费用单据、医保卡、慢特病认定资料、特殊治疗药品备案信息表等材料，以任何形式帮助患者骗保；
2.严禁统方、购买统方数据；
3、严禁与医生、患者、患者家属存在任何金钱往来，包括代收款、代付款等，无论是否牟利；
4.严禁为医药机构及其工作人员骗保和牟利提供方便，如收集提供医保卡、联系和串通患者/转售渠道、走账和提供物流单据、虚开费用单据、提供虚假证明材料等；
5.严禁其他协助第三方，或与第三方串通，从事骗保（包括但不限于虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；分解住院、挂床住院；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；重复享受医疗保障待遇）的相关行为。
以上十条红线归根结底：医保基金是用于有真实医疗需求的人民群众的“看病钱”、“救命钱”，开展任何业务模式均应围绕“真实”二字，任何“虚假”的行为都将受到严厉的法律制裁。
结 语
在医药市场竞争愈发激烈的环境下，叠加愈发规范化的医保政策、愈发严苛化的刑事追责体系，药械企业需结合其自身发展，持续审视和调整合规体系及风险防范措施，以获得更为长远宏大的发展。