从拒赔到胜诉，透视保险合同纠纷中的“不可抗辩条款”适用与格式条款效力

前言：
在保险纠纷领域，“隐性免责条款”往往成为投保人维权之路的绊脚石。近日，海普睿诚律师事务所张强、郭晶律师代理的两起人身保险合同纠纷案终获完胜。法院全面采纳代理律师意见，认定在案证据无法证明保险公司履行了告知义，保险公司单方制定的“初次发生”条款无效及其超过2年“不可抗辩期”主张解除保险合同于法无据，最终判决保险公司继续履行合同并支付保险金。案件胜诉不仅体现了司法对保险格式条款的审慎审查，更以专业力量撕开“隐形免责”面纱，为保护投保人权益树立标杆。
一、案件聚焦
2018年，医疗从业者迟某先后投保两家保险公司终身重疾险，保额共计77万元。2024年4月，迟某被确诊为桥小脑角脑膜瘤，申请理赔时却遭两家保险公司以“投保前已患病”为由拒赔，并单方解除合同。保险公司抗辩称：1.迟某2017年住院记录显示“桥小脑角肿瘤”诊断，属先险后保；2.保险合同约定“初次发生”包含投保前已存在的症状或体征，属免责情形。
面对保险公司的强势拒赔态度及复杂的医学证据，迟某委托海普睿诚张强、郭晶律师团队启动法律救济程序。
二、办案纪实
针对保险公司核心抗辩点，办案律师精准切入：
（一）关于如实告知义务的履行审查
保险公司未尽到询问义务：根据《保险法》第十六条及司法解释（二）第六条的规定，投保人的告知义务以保险人的询问为前提，且询问事项应当明确、具体。办案律师指出：
1.询问程序缺失：保险公司提交的客服回访录音显示投保人对保险范围、健康告知内容均不知情，且录音未涉及具体的健康询问事项，反证保险公司未履行询问义务。
2.询问形式不合法：健康告知表的勾选内容为机打而非投保人亲笔勾选，投保人仅在无健康询问内容页签字,保险人无证据佐证勾选内容系投保人所勾选。且保险公司主张未如实告知的询问事项均属概括性条款，如询问曾患疾病中并未列明“脑膜瘤”这一具体疾病等。根据《保险法司法解释（二）》第六条的规定，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。
（二）击破“隐性免责”条款壁垒
1.条款效力审查：通过类案检索及法律论证，指出“初次发生”条款以概括性表述追溯免责，将保险责任范围不当限缩至“症状首次出现时”，实质隐性免除了保险人依法应承担的义务，属于《保险法》规定的无效免责条款；
2.提示义务举证：调取投保全流程证据，证实保险公司未对免责条款进行加粗、单独说明等显著提示，也未就免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人解释，因此免责条款对投保人不发生效力。
（三）重构医学证据链推翻既往病史认定
针对保险公司提交的2017年住院记录，办案律师采取以下反驳策略：
1.诊断溯源：基于该住院记录确存记录错误，与客观事实不符的情况，办案律师协调就诊医院出具《病历更正证明》，证实该份病例中入院诊断记录为“桥小脑角肿瘤”系病历模板误用，真实诊断为眩晕综合征；
2.诊疗逻辑论证：结合MRI检查报告、用药记录等，论证2017年住院期间未实施肿瘤相关治疗，症状与脑膜瘤无关联。
（四）筑牢“不可抗辩期”制度防线
办案律师紧扣保险事故发生时点（2024年）距保险合同成立时间（2018年）已超2年的关键时间节点，提出保险合同继续履行的诉讼主张：
1.援引《保险法》第十六条，指明保险公司在合同成立六年后主张解除已超法定除斥期间，强调“不可抗辩期”制度立法本意，主张保险公司不得通过条款设计架空两年不可抗辩规则。
2.提交连续六年缴费凭证，佐证投保人按约履行保险合同义务，唤起法官对保护消费者信赖利益的重视。
三、律师提示
（一）投保环节
1.逐项、逐页核对健康告知内容，拒签空白或勾选内容存疑的投保文件；
2.针对“既往病症”“初次发生”等医学专业条款和免责条款要求保险公司逐项解释说明并录音留存。
（二）理赔阶段
1.遭遇拒赔后立即封存全部病历原件，避免医院单方修改风险；
2.警惕保险公司“病历倒查”，及时对误诊、误记等异常诊断记录申请更正。
（三）诉讼策略
1.善用两年不可抗辩期，主张保险公司丧失合同解除权；
2.对专业性医学争议，通过专家辅助人制度破解举证困境。