论医疗纠纷人民调解制度的缺陷与完善

[摘要]本文首先阐述了医疗纠纷人民调解制度的背景情况，并对该制度在我国实施过程中存在的问题进行分析；接着，介绍了德国和日本的具体做法；最后，提出增强医调委的公信力的建议：通过评鉴程序认清事实、建立调解基础，依靠医学、法律专家处理纠纷，同时建立听证、专家库等监督制约机制，完善医疗纠纷处置办法和医疗责任保险制度。
[关键词]医疗纠纷；人民调解；缺陷；完善
为了有效解决医疗纠纷，自2000年起北京、南京、合肥、山西、宁波等地陆续出现了形式不同的医疗纠纷第三方调解。据2010年的统计，全国有16个省区市的56个地市建立了医疗纠纷第三方调解机制。[1]山西、海南、广东等地成立医疗纠纷人民调解委员会（简称医调委），经司法厅批准成立，运行经费由医疗机构缴纳的医疗保险基金解决。医疗纠纷发生后，由医调委组织医学、法律、人民调解员、保险公司、保险经纪公司的专家组成医疗责任保险事故鉴定委员会和合议委员会，按照“七名五票制”集体裁定责任并作出赔偿决定。保险公司根据医调委的调解进行赔偿。山西省医调委2006年成立，对其后全国许多地方医疗纠纷调解制度有较大影响。[2]
山西省的医疗纠纷人民调解实践多年，但一直难以推广。广东省从2007年左右开始筹备成立医疗纠纷人民调解委员会，2010年10月正式成立，2011年6月广东省卫生厅开始推动医患纠纷人民调解与医疗责任保险全省统保。但是截至2012年7月仍然只有少数的地市成立了独立的分支机构，绝大部分人民调解委员会依然挂靠在司法行政部门。医疗纠纷人民调解制度难以推广的原因在于机构本身存在不足，与之配套依法处理的法治环境、医疗责任险制度没有建立。
1医疗纠纷人民调解制度权威性不足
2012年6月12日羊城晚报载，广东省医调委通过媒体呼吁广州医学院第一、第三附属医院配合调解。报道中指出，一位患者到南海第二人民医院就诊时突发休克死亡，家属打伤院方6人，广东省医调委医疗评鉴认为患者死于主动脉夹层破裂，院方无过错，但是院方仍然给予6.7万元的人道主义赔偿。这样的做法只是在和稀泥，所以有三甲医院不买账。[3]广东省医调委的工作程序在以下几个方面存在不足，降低了公信力。
1.1事实认定不清，调解缺乏基础
人民调解法草案第一稿中曾明确“在当事人认可事实、分清责任、互谅互让、协商一致的基础上，提出纠纷解决方案”，也就是说事实清楚、焦点明确，才能找准问题症结，便于有的放矢地开展调解。[4]医疗纠纷的调解应该建立在事实清楚的基础上，然后就应该如何赔偿等民事问题进行调解。由于基于相同的事实认定，通过医疗纠纷第三方调解处理或者诉讼解决其预期结果应该一致，或者说医疗机构是否应该承担责任，应该承担多大的责任，应该给予患者及家属多少赔偿等问题应该具备一致性。医疗纠纷发生后，患方漫天要价动则要求赔偿上百万，没有对事实的基本认定调解无法开展。广东省医调委对争议较大、涉及经济赔偿、医方购买医疗责任险的案件启动评鉴程序，这种做法大大限制了评鉴程序的适用范围，容易造成其他案件事实认定不清。
1.2评鉴程序需要进一步规范
虽然在部分案件中启动了评鉴程序，但评鉴程序缺乏有效的监督。评鉴会实行“七名五票制”，这样的设计不够合理。原因之一是保险公司作为赔偿责任的负担方，在评鉴的表决环节不应该享有表决权。原因之二是缺乏对评鉴过程的有效监督和制约机制，难以保证评鉴公平、公正进行。原因之三是人员的专业性难以保证。广东省医调委设立了专家库，但是有的调解员从社会招募，素质参差不齐，无法保证调解的专业性。
2德国和日本的医疗纠纷调解
2.1德国的仲裁所和专家鉴定委员会
在德国,对医疗事故引起的纠纷当事人最多采用庭外解决的方式。[5]20世纪70年代,德国各州医师协会创设了4个仲裁所（调停所）和5个专家鉴定委员会用来处理医疗纠纷。仲裁所只对那些医师参加了责任保险的医疗纠纷进行仲裁，裁定赔偿责任及损害赔偿额。而专家鉴定委员会仅对医师的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，专家鉴定委员会实行异地鉴定。[6]
仲裁所的设立大同小异，仲裁中应成立仲裁委员会，设1名委员长（有医师资格）、1名法律专家、2至3名专业医师组成，专业医师必须与纠纷医师从事相同的专科。仲裁委员会有权选任医师会的专家或聘请外部专家进行医学鉴定，根据鉴定结论判定医师是否存在医疗过错。当事人可以要求询问鉴定人，对鉴定结论发表意见。特点：第一是效率较高。德国的医疗纠纷诉讼平均持续4年左右，而仲裁所一般10至12个月结案。第二是仲裁所不收取任何费用，所有运营费用由保险公司负责。第三是公开性。当事人在程序进行的任何阶段均有权陈述意见并查阅审理记录；仲裁所公开发行年度报告或者通过记者招待会公布年度仲裁情况。第四是裁定书没有法律约束力，一方当事人不服时可以提起诉讼。不过，90％的案件当事人均能遵守仲裁结果。[7]
专家鉴定委员会的程序也有差异。如北莱茵鉴定委员会，人员组成包括作为法律人士的退休法官1名，内科、外科、普通医生、妇产科、眼科、病理科、麻醉科等专业的医生，共计委员26人。鉴定需要制作鉴定书面文件,内容包括确认的事实关系、是否存在医疗过错、鉴定结论等；法律专家研究分析注意义务等法律问题。鉴定分为初次鉴定和最终判断，当事人对初次鉴定不服的，可以在1个月内申请异议，由鉴定委员会全体人员统一认识后作出最终判断。[8]
德国没有专门处理医疗纠纷方面的法律，仲裁所（调停所）和专家鉴定委员会的意见没有法律拘束力，其效力仅相当于劝告。但由于具备任意性、免费性，相关医师与医师协会保持人事上的独立关系，并且实行回避制度，其独立性、中立性得到了肯定。[8，9]
2.2日本的JMA和医师职业责任保险制度
日本医疗纠纷的解决方式有三种，即协商，法院调解和诉讼，日本医学协会调解。日本医学协会（简称JMA)是一种行业自治组织，全国范围成立社团法人即日本医学协会，都道府县设医学协会47个。注册医生自由选择参加各地医学协会。日本医学协会在1973年建立了医师职业责任保险制度，为解决医疗纠纷提供一种类似仲裁的调解处理机制。日本医学协会作为总承包人与保险公司签订保险合同，对会员医师的医疗过失承担赔偿责任，47个都道府县的医学协会还提供一种补充责任保险。据统计，不到一半的医生拥有JMA保险。[10,11]
医疗损害发生后，患方向参加保险的医生提出损害赔偿请求，由参加保险的医生提交都道府县医学协会判断后，向纠纷委员会提出理赔请求。纠纷委员会与保险公司联合进行调查，每月召开一次赔偿责任审查会对调查结果进行审查。提交材料采用匿名方式（包括医疗机构名称、临床医生姓名等信息），相关人员实行回避制度，以保证审查的公正性。通常由医学专家6人和律师4人进行审议，审查意见实行表决制，审查结果须过半数通过。审查结果主要内容:医疗行为是否存在过错和因果关系，责任比例，其他医学和法律建议。最终以审查结果为基础对纠纷进行处理。
JMA和保险公司联合处理模式尽可能保证了公正性和透明性。也有批评认为这样的程序不够公正，并且只有不到一半的医生拥有JMA保险，赔偿程序可能由于不限制重复使用而被滥用。但是相对于诉讼高昂的诉讼成本、成倍的审理周期，JMA赔偿程序在医疗纠纷处理程序中的使用率还是较高的。[11,12,13]
3增强医疗纠纷人民调解机制权威性的建议
3.1作好事实认定，规范评鉴程序
医疗纠纷的调解必须建立在事实清楚的基础上，因此评鉴程序应该对所有案件适用，除非医患双方已经就事实部分达成一致，而争议的仅仅是如何赔偿的问题。对于重大案件，双方同意的情况下可以启动独立的医疗技术鉴定程序，相关费用由保险公司预先垫付。2013年6月1日起实施的《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第三十八条规定，索赔10万以上未达成一致意见的医疗纠纷案件应当先行鉴定。这样的规定是合理的，独立的医疗损害鉴定无疑更具备专业性。同时，应该保证双方当事人对技术鉴定种类的选择权，虽然司法鉴定存在设立门槛低、司法鉴定人员素质良莠不齐等情况[13]，但是这是司法行政部门的管理问题，不应该以此为由剥夺当事人选择权。
3.2重构医疗纠纷处理委员会
从德国、日本的经验来看，委员会主要由医学、法律方面的专家组成，德国设立了首席专家。广东等地调解机构的委员会由医学、法律、人民调解员、保险公司代表、保险经纪公司代表组成。这样的作法应该改变，应该主要由医学、法律专家组成委员会，并且聘请资深法官等人员担任首席专家，增强医疗纠纷处理委员会的专业性。程序设计上，可以包括两部分：一是医疗机构是否应该对医疗损害承担责任，二是根据《侵权责任法》等法律规定拟定赔偿方案。医疗损害鉴定工作主要由医学专家完成，法律适用主要由法律专家完成，当然专家类别应该适当搭配，甚至增加部分社会人士，增强监督效果。
3.3加强对委员会组成专家的监督
其一，引入听证程序。可以参考德国的做法，赋予双方当事人在程序任何阶段充分发表意见、查阅资料的权利。双方当事人可以充分咨询专家意见，专家必须一一解答。其二，建立医学、法律专家库，医学专家具备从事医疗损害技术鉴定的资格，法律专家具备法律职业从业资格。其三，司法行政部门建立评价体系。司法行政部门应该对调解人员进行培训和指导，建立医学专家、法律专家的评价体系，严防徇私舞弊情形的发生。司法行政部门接受社会对专家的投诉，若发生违法鉴定的情形应当依据规定予以处罚。其四，实行回避制度、异地评鉴制度，尽力保证评鉴程序的公正性。对当事人一般信息，如医疗机构名称、医生姓名等予以隐蔽，最大限度降低同行庇护的风险。其五，司法行政部门完善法律援助服务，法律援助律师为患方提供无偿服务，参与调解过程，为患方争取利益。
3.4建立与之配套的法治环境
其一，出台医疗纠纷预防处置办法，将公立医疗机构与患者及家属的“私了”纳入规范渠道。如宁波规定这一权限为1万元。《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第二十九条第三款规定，索赔金额在1万元以上的，公立医疗机构不得与患方自行协商。这样规定可以避免因闹而赔情形的发生，将医疗纠纷处理引导向理性处置的轨道，也才能够将医疗纠纷处理引导到医院外部。其二，尽快建立医疗责任保险制度。医疗责任保险制度已经成为美国、德国、日本等国家的重要制度。由于我国存在医疗纠纷处理法律不完善，医疗责任保险业务数据缺乏，保险公司提供服务不到位等问题，学界对医疗责任险应该采用自愿投保抑或强制投保等理论问题也争执不下。[14]但是，医疗责任险有利于化解医患矛盾，应该与医疗纠纷人民调解同步推进已经成为一个共识。
4总结
医疗纠纷人民调解制度本身存在认定事实不清、程序设置不够合理也缺乏有效监督,与之配套的立法、医疗责任险也没有配套,限制了医疗纠纷人民调解制度发挥作用。目前对医疗纠纷第三方调解制度缺陷以及完善的讨论尚不多,能否推论其他类型的医疗纠纷第三方调解组织也存在类似的问题?希望引起学界足够的重视与研究,促进医疗纠纷第三方调解制度发挥更大的作用。
参考文献
[1]阮友利.论调解与医疗纠纷的解决[J].中国卫生资源,2010,7(4):171.
[2]林文学.医疗纠纷解决机制研究[M].法律出版社,2008:51-60.
[3]下载自人民网http://opinion.people.com.cn/GB/18186931.html,2012年8月8日下载)
[4]王胜明,郝赤勇.中华人民共和国人民调解法释义[M].法律出版社,2010:72-74.
[5]陈翰丹.论医疗纠纷人民调解机制的完善[J].医学与哲学,2011,7(7):70.
[6]张滨,胡亚林.国外ADR处理医疗纠纷模式介绍及启示[J].医学与哲学,2011,6(6):49-50.
[7]陶建国.德国.法国医疗纠纷诉讼外解决机制及启示[J].中国卫生法制,2010,7(4):4-5.
[8]刘兰秋.德国医疗纠纷诉讼外处理程序研究[J].医学与哲学,2009,30(12):49-51.
[9]刘泉,杨天潼,刘良.德国医疗纠纷处理办法及相关问题[J].中国卫生事业管理,2008,4:284-285.
[10]畔柳达雄,杨丽君译.日本医疗事故诉讼(纠纷)的新趋势[J].外国法译评,1995(3):74.
[11]胡发明.日本的医疗差错赔偿与法律解决系统[J],国外医学,2002(2):15-18.
[12]郑渊,雷晓坤.日本的医疗纠纷处理与防范机制及其对我国的启示[J].中国医院管理,2004,12:74-75.
[13]陈美雅.医疗纠纷诉讼外解决机制比较研究[J].法律与医学杂志,2006,3:186-190.
[14]梁研.医疗责任保险法律制度研究[D].吉林大学法学院,2010:136-154.