没有安监证明不能免除保险公司的理赔责任

01、前言
施工工地作为发生意外的高危场所，很多公司会给员工投保施工行业安全生产责任险或施工安全责任险。有些保险公司会在保险合同上设置相应条款限定理赔的前提是要安全生产监督管理部门出具事故证明（即安监证明）。笔者近期代理过一起纠纷，泽大律师事务所倪泓律师、孙森律师接受原告的委托后，通过为委托人据理力争，一审法院判决支持了原告的全部诉讼请求。保险公司不服一审判决提起上诉，二审法院驳回了保险公司的上诉，维持原判，为委托人争取了合法权益。
02、简要案情
浙江某科技公司于2024年1月在某保险公司为其厂房基建工程投保了建筑施工行业安全生产责任险。在保险期限内，该科技公司工人王某在项目施工地摔倒，经医生抢救无效死亡。后该科技公司向保险公司理赔时遭拒，该科技公司遂起诉保险公司在雇员伤亡保险赔偿限额内支付赔偿金100万元。保险公司辩称，对科技公司投保安全生产责任保险的事实没有异议，但本次事故的发生没有安全生产监督管理部门出具的安全生产事故认定报告，不符合保险理赔的情形，故拒绝理赔。
03、原告代理人通过审查双方提交的证据，
向法院提出如下观点：
一、王某的死亡属于保险事故，被告应当按照保险合同的约定向原告赔付伤亡保险金。
原告就施工的厂房基建建设项目为其施工人员投保了建筑施工行业安全生产责任保险，并履行了向被告缴付保险费的义务。在保险期间内，原告的施工人员王某作为被保险人，在保险单载明的施工地址从事建筑施工，工作过程中发生摔伤身亡的生产安全事故，属于保险事故，被告应当按保险合同的约定负责赔偿。对于生产安全事故的定义，在案涉保险单适用的《建筑施工行业安全生产责任保险条款》“释义”部分，已明确为“按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故”；另《国家安全生产监督管理总局<关于生产安全事故认定若干意见问题的函>》第二条又规定，“生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故”。在事故发生后，县公安局刑侦大队也及时接警进行了处理，并查证排除王某之死有他杀因素。故被告抗辩王某之死非生产安全事故，无事实和法律依据，应不予采信。
二、被告已及时知晓该生产安全事故的发生，安全生产监督管理部门未出具事故证明并不影响保险的理赔，其以此为由拒绝理赔缺乏法律依据。
根据《民法典》第四百九十七条规定：“有下列情形之一的，该格式条款无效：提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；提供格式条款一方排除对方主要权利。”本案中，原告向被告投保建筑施工行业安全生产责任险，目的是保障建筑施工行业企业及相关人员的权益，‌发挥保险机构参与风险评估管控和事故预防功能。被告提供的《建筑施工行业安全生产责任保险电子保险单》中第10条规定了“施工单位发生保险事故造成人员伤亡的，申请理赔时需提供安全生产监督管理部门出具的事故证明”，但该条款系由被告单方制定，且未作任何提示说明义务，明显加重了原告责任及限制原告主要权利，是典型的格式合同，该条款应为无效。事实上，原告在案涉保险事故发生后，即第一时间通知了被告，也向事故发生地安全生产监督管理部门进行了报告，但当地安全生产监督管理部门为响应县政府创建平安县的号召未出具事故证明。原告认为，被告已经及时知道案涉保险事故的发生，对保险事故的性质、原因及损失程度也可以确定，当地安全生产监督管理部门不出具事故证明的后果不能强加由原告来承担。
三、原告已代被告先行实际垫付事故赔偿款1190000元，现要求被告按施工人员伤亡责任限额赔偿原告保险金1000000元，并未超出合同约定的保险责任范围。
根据被告电子保单适用的《建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三十二条的规定，发生保险责任范围内的损失，施工人员死亡的，保险人在本保险合同约定的施工人员每人伤亡责任限额（壹佰万元）内赔偿。王某因生产安全事故死亡后，为安抚其家人情绪，原告已先行向其家属垫付了事故赔偿款共计1190000元，之后与被告多次协商赔付保险金均无果。现原告要求被告在保险合同约定的1000000元责任限额范内承担赔偿责任，并未超出合同约定的保险责任范围，更未超出已先行垫付赔偿数额，被告应当向原告进行相应理赔。
04、法院审理
一审法院经审理，认为本案中关于案涉事故是否属于安全生产事故，应综合考虑事发时现场地点、王某受伤时所处位置、受伤部位和伤情、事发后的情况等各方面因素子以综合分析认定。本案中结合原告提交的证据及庭审中双方当事人的陈述，能够确定本案事故发生的性质和原因，属于保险事故，安监部门是否出具证明非原告所能决定，提供安监部门的证明不是申请给付保险金的必备条件，故被告的抗辩意见，本院不予采纳，判决支持了原告的全部诉讼请求。
后被告不服一审判决，上诉至中级法院，二审法院经审理，认为根据一审双方提交的证据，结合事发地点、王某受伤时所处位置、受伤部位和伤情、事发后情况等因素，王某在施工过程中摔亡具有高度可能性，应当确认该事实的存在。虽然安全生产监督管理部门未出具事故证明，但事故证明仅是证据形式的一种，本案事故确已发生，该原告公司理赔条件已成就，一审法院判决保险公司承担保险责任并无不当，故二审法院判决驳回了保险公司的上诉，维持原判。
【案号：(2024)皖0322民初3718号、（2024）皖03民终3588 号】
05、律师建议
保险人在订立保险合同时，以特别约定条款的方式要求提交安监证明或报告进行理赔，并非等同于约定若投保人不提供安监部门出具的相关证明及报告则免除支付保险金的责任，事故证明仅是理赔申请过程中提交的证据形式的一种，而不是免责事由。在现有证据已经能够证实事故发生的过程以及损失程度的情况下，保险公司应当履行相应的保险金支付义务。若投保人方提交的证据足以形成优势证据链，证明案涉事故的发生是真实的，保险公司也应当理赔。