医疗责任保险纠纷分析报告

医疗责任保险是指投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。
医疗诊断本身具有的未知性、风险性、复杂性等特点，以及患者高期望值与医学本身局限性之间的矛盾，使医疗纠纷时有发生，部分医疗纠纷矛盾激化甚至会引发激烈冲突，损害医患双方的合法权益，扰乱正常医疗秩序，影响社会和谐稳定。
2018 年 07 月 31 日，《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称条例）颁布，并于同年 10 月 01 日起施行，其亮点之一是建立了医疗风险分担机制。《条例》第七条规定，“国家建立完善医疗风险分担机制，发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险”，此项规定有助于医患纠纷的解决。
本报告主要从医疗责任保险纠纷案件的发展趋势以及主要争议焦点两个方面的内容对样本案例进行解构分析。
一、大数据分析
【检索条件】
1.案例来源：Alpha 案例库
2.检索日期：2021 年 6 月 4 日
3.年 份：2011 年-2021 年 6 月
4.关 键 词：医疗责任保险
5.案件数量：3277 件
1.医疗责任保险纠纷案件数量呈逐年上升趋势
在 Alpha 案例数据库中，以“医疗责任保险”为关键词检索到 2011 年至2021 年 6 月近十年间全国范围内的案件，总量为 3227 件。从审判时间上看，除却裁判文书上网存在迟延等因素，近些年来，医疗责任保险案件的数量呈现逐年稳步递增的趋势（2021 年部分裁判文书还未上网，故图一出现下滑）。
此种现象在一定程度上可归因于近年来国家政策的倡导，医疗机构参加医疗责任保险不断得到普及，随之发生的关于医疗责任保险赔付在内的案件也日益增多。
这一背景反映到医疗责任保险纠纷案件的数量上，则更体现出医疗机构在第三方赔付和医疗风险社会化分担意识的明显增强，也有利于患者获得赔偿。

图一：年度分布
2.原告诉求获得全部支持或部分支持比例较高
在检索的样本案例中，医疗责任保险纠纷案件中原告多为医疗机构或患者，一审的 2173 件案件中有 1980 件案件的诉求全部或部分得到支持，支持率占全部案件的 90%。二审维持率约为 68%，二审改判率仅为 19%。

图二：裁判结果
3.主要涉及法条
医疗责任保险纠纷案件主要涉及的法条有：
《侵权责任法》：
第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任
第十六条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
2021 年 1 月 1 日，《民法典》正式实施，《侵权责任法》同时被废止，上述两条规定分布在《民法典》第一千二百一十八条及第一千一百七十九条。
《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《民法典》将“医疗机构及其医务人员有过错的”中的“及其”修改为“或者其”。将《侵权责任法》第五十四条中的“及其”修改为“或者其”，再次明确医疗损害责任纠纷案件责任主体为医疗机构，用词更加科学精准。《民法典》对此进行修改，进一步明确了在医疗损害责任纠纷案件中，无论是医疗机构，或者是医务人员，在诊疗活动中因过错给患者造成损害的，承担法律责任的主体均为医疗机构。同时，修改后的条款，依然保留了医疗损害责任案件的一般过错归责原则和一般举证原则。即患者在诊疗活动中受到损害，应提供证据证明医疗机构或者医务人员具有过错，医疗机构才承担责任。
《保险法》：
第六十五条 保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。
责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。

图三：适用法条
4.审理期限
医疗责任保险纠纷案件中，审理期限在 31-90 天的居多，占比为 50.52%。其次是审理期限在 30 天之内和审理期限在 91-180 天的案件，分别为 404 件，占比为 16.76%；379 件，占比为 15.72%。审理期限超过 365 天以上的最少，仅占 5.1%。

图四：审理期限
二、争议焦点与裁判观点分析
1.被保险人（医疗机构）未尽通知义务引发的拒绝理赔纠纷
【适用法条】《中华人民共和国保险法》第二十一条：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”。
【案例索引】湖北省武汉市中级人民法院 （2016）鄂 01 民终 3486 号
【法院观点】由于医疗机构未及时报案致使医疗事故原因无法查清，保险赔偿无从确定，医疗机构要求赔偿的依据不足。医疗责任保险是在确定医疗事故责任的前提下进行赔付的保险业务，目的在于分担医疗机构、医疗人员因责任事故所带来的风险。医疗机构与保险公司约定双方共同参与确定事故责任后，由保险公司给予赔付，但医疗机构在医疗纠纷中排除了保险公司参与的权利，单方调解并申请责任认定，这一行为的发生不仅违反了约定，还面临着道德风险，可能将非责任事故也纳入赔付范围，加重保险责任，故医疗机构未经报案，自行调解并独自申请责任认定构成违约，并且违反了最大诚信原则。故医疗机构所谓的处理顺序改变不对赔付带来影响的观点不能成立。
【律师建议】患者在医疗机构接受医疗服务发生意外伤害的，投保人（医疗机构）应及时向保险公司报案，同时提交医疗纠纷报案登记表，并要求保险公司给予投保人报案回单（回执），留存通知证据材料。
2.保险公司对医患双方在医疗纠纷调解处理中心达成的调解持有异议引发的医疗保险纠纷
【适用法条】《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条规定：“发生医疗纠纷，医患双方可以通过下列途径解决：（一）双方自愿协商；（二）申请人民调解；（三）申请行政调解；（四）向人民法院提起诉讼；（五）法律、法规规定的其他途经。”第三十条第三款规定：“协商确定赔付金额应当以事实为依据，防止畸高或者畸低。对分歧较大或者索赔数额较高的医疗纠纷，鼓励医患双方通过人民调解的途径解决。”
【案例索引】江西省赣州市中级人民法院 （2020）赣 07 民终 2454 号
【法院观点】关于原告（医院）按照《调解协议书》的约定向患者支付赔偿后，被告（保险公司）是否应向原告进行理赔的问题。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条规定以及第三十条第三款规定，患者与原告在医疗纠纷调解处理中心达成调解的行为符合法律规定，且法律鼓励通过调解的方式解决医疗纠纷。原告向患者付款，《调解协议书》已实际履行完毕，故《调解协议书》可作为本案理赔的依据，被告应按照保险合同约定对原告进行理赔
【律师建议】《医疗纠纷预防和处理条例》提倡了多种解决医疗纠纷的途径，除向人民法院提起诉讼的方式外，还包括双方自愿协商、申请人民调解、申请行政调解。医疗机构在与患者通过上述途径解决医疗纠纷时，尽可能申请保险公司共同参加，并确认保险公司的付款义务。
3.保险公司对医疗损害鉴定人资质持有异议拒绝理赔纠纷
【案例索引】深圳市宝安区人民法院 （2019）粤 0306 民初 2623 号
【法院观点】本案司法鉴定虽存在鉴定人于接受鉴定机构指派时尚不具备法医病理执业资格、鉴定意见书错写鉴定文件名称的问题，但本次鉴定的受托方系深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所而非某一鉴定人，且该名鉴定人已于出具鉴定意见前取得相关执业资格，并不能据此认定鉴定机构超范围接受委托。
同时，本案司法鉴定系在既有《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》基础上进行，对有关医疗机构实施诊疗行为有无过错，包括对医疗机构是否进到说明义务等的鉴定并不属于法医病理鉴定，鉴定人就被告元大公司存在医疗过失方面的鉴定意见并未超出其执业资格，在有效鉴定意见足以认定医疗损害责任承担的情况下，即便有关医疗过失与死亡原因因果关系及参与度的鉴定存在鉴定人资质方面的问题，重新进行全部鉴定亦非必要。
【律师建议】司法鉴定是指在诉讼过程中，对案件中的专门性问题，由司法机关或当事人委托司法鉴定机构，运用专业知识和技术，依照法定程序作出鉴别和判断的一种活动。在医疗责任保险纠纷案件中，大多有委托司法鉴定对医疗损害责任承担进行鉴定，司法鉴定机构出具的鉴定文书通常成为法院判断责任的依据。当事人可以申请法院、仲裁机构以及律师事务所委托具有资质的司法鉴定机构提供司法鉴定。
4.保险公司对被保险人(医疗机构)执业范围持有异议引发的理赔纠纷
【案例索引】修水县人民法院 （2019）赣 0424 民初 4167 号
【法院观点】根据江西省卫生与健康委员会 2019 年 4 月 8 日发布的赣卫医字【2019】41 号通知第一条可知“自 2019 年 4 月 1 日起，经审批准予许可开展母婴保健技术服务的妇产科执业医师或执业助理医师，在医师执业证书上加注审批开展母婴保健技术服务项目，不再单独发放《母婴保健技术考核合格证书》”，而本案被告马坳卫生院医生邓素萍、匡龙娇的执业医师执业证记载的执业范围均未加注母婴保健技术服务，属于未经国家有关部门认定合格的医务人员进行诊疗工作情形。
因此，本案被告马坳卫生院违反了保险条款中免责的相关规定，故被告人寿财保修水公司以此抗辩免赔，事实清楚，本院予以支持。
【律师建议】此项争议焦点是检索案例样本中比较普遍的问题。医疗机构超范围执业是指医疗机构未按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。《医疗机构管理条例》第二十七条规定：“医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动”。2019 年 3 月，国家卫生健康委等 8 部委联合印发的《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》就明确把“严厉打击各类违法违规执业行为”列为首个重点任务，而超出登记范围开展诊疗活动就是违规执业行为的其中一项。
2020 年 9 月，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合印发的《关于开展“民营医院管理年”活动的通知》也明确指出，“严格依法执业，规范诊疗行为。”“严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。”超范围执业不仅可能得不到理赔，还有可能被吊销医疗机构许可证，在卫生行政机构强监管的大环境下，医疗机构管理层千万不要触碰法律红线，应确保诊疗活动在登记范围之内。
结 语
通过本篇大数据分析，笔者希望能够让大家了解目前人民法院审理医疗责任保险纠纷案件的现状和趋势，为医事法领域各界同仁提供数据支持。各医疗机构也可以有针对性地完善管理制度，提高保险赔付率。